Ahora es el momento de la anticoncepción hormonal sin receta

Aunque su rostro estaba cubierto con una máscara, su frustración era evidente. Como mujer de 38 años que se había mudado recientemente a los Estados Unidos con su marido por una interesante oportunidad de trabajo, ha estado tomando anticonceptivos orales combinados (AOC) de forma fiable durante los últimos 20 años sin embarazos.

En Brasil, simplemente entraba en la tienda de su barrio y compraba un paquete de AOC junto con su champú. Durante toda su vida había sabido que no quería tener hijos y seguía estando muy motivada para evitar el embarazo, especialmente ahora que está en Estados Unidos y tiene la oportunidad de avanzar en su carrera más allá de lo que podía conseguir en Brasil.

La conocí en medio de una pandemia mundial, ya que se le había concedido una cita urgente en nuestra clínica ambulatoria, que de otro modo estaría cerrada, debido a un embarazo temprano no deseado. El último médico al que acudió sólo le proporcionó un mes de AOC para que se mantuviera hasta que pudiera acudir a un examen anual.

Este único paquete de píldoras terminó cuando la pandemia de COVID-19 llegó a nuestro estado y se inició la orden de permanencia en casa. No pudo obtener una reposición del médico que la recetó inicialmente y, aunque trató de ser cuidadosa, finalmente concibió.

La actual pandemia de COVID-19 ha amplificado las barreras innecesarias existentes para la anticoncepción, en gran medida en detrimento de las mujeres. Mi paciente no era la única que se interesaba por los anticonceptivos de venta libre.

Una encuesta realizada hace casi 10 años en los Estados Unidos demostró que dos tercios de las mujeres estaban a favor del concepto y un tercio lo utilizaría por sí mismo.1

Una encuesta reciente realizada a más de 2.000 mujeres y 500 adolescentes en los Estados Unidos reveló que casi el 40% y el 30% de cada grupo estarían interesados en el acceso a la píldora de progestágeno sola (POP) de venta libre.2

Ahora es el momento de dar a las mujeres como mi paciente acceso a la anticoncepción hormonal sin receta médica.

En los Estados Unidos, se estima que hay 43 millones de mujeres en riesgo de un embarazo no deseado.3 Los métodos anticonceptivos con receta médica son utilizados activamente por casi un tercio de las mujeres anticonceptivas, y cuatro de cada cinco mujeres con experiencia sexual han utilizado una píldora anticonceptiva oral (AO) en algún momento de su vida.3,4

Aunque los médicos suelen estar más familiarizados con la prescripción de AO, el parche transdérmico y el anillo vaginal mensual, también existe una forma subcutánea autoadministrada (104 mg) de acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) que puede recetarse directamente a las mujeres.5

Con la formulación subcutánea, las mujeres pueden autoinyectarse su DMPA a través de una pequeña aguja de 3/8 de pulgada sin requerir una visita en persona para la inyección intramuscular estándar de 150 mg (Figura 1).5

Obstáculos para acceder a la anticoncepción hormonal

Desgraciadamente, las mujeres experimentaron una multitud de obstáculos para la anticoncepción de prescripción mucho antes de la pandemia de COVID-19. Una amplia encuesta realizada a mujeres estadounidenses que actualmente utilizan métodos de prescripción, incluidos los AO, el parche transdérmico y el anillo vaginal mensual, reveló que un tercio de ellas había experimentado barreras de acceso al iniciar o continuar con el método elegido.6

De las mujeres que informaron de las barreras, la gran mayoría (62%) estaban relacionadas con la necesidad física de ver a un proveedor en un consultorio para obtener una receta. Otros factores como el coste (25%), el acceso a la farmacia (7%) y las barreras no especificadas (6%) fueron significativamente menos comunes.6

Nuestra especialidad ha superado con éxito las limitaciones del estado de prescripción en el acceso a los servicios de salud reproductiva, específicamente en el contexto de la anticoncepción oral de emergencia con levonorgestrel. Aunque en un principio era de venta con receta cuando fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en 1998, la anticoncepción de emergencia (AE) con levonorgestrel oral pasó a ser de venta libre en 2006 para las mujeres de 18 años o más.7

En 2013, se eliminó la restricción de edad para que cualquier persona con potencial reproductivo pudiera acceder a esta forma de AE.7 Después de la transición al estatus de OTC, el uso de levonorgestrel oral EC por parte de los adultos aumentó del 4% de las mujeres en 2002 (antes de la conversión a OTC) al 11% de las mujeres en 2010, lo que supone un total de 5,8 millones de mujeres que han utilizado alguna vez este producto.7

Dado que los entresijos del día a día de las mujeres varían enormemente, necesitamos una multitud de formas en las que puedan acceder a su método anticonceptivo preferido. Algunas mujeres pueden seguir prefiriendo las visitas al consultorio, pero nuestra experiencia con la transición a la venta libre de AE de levonorgestrel oral demostró que las mujeres necesitan la opción de comprar métodos anticonceptivos directamente de la estantería.

Superando las barreras de acceso

Como un paso intermedio hacia el estatus de venta libre, algunos estados han dado a los farmacéuticos la capacidad de proporcionar anticoncepción hormonal directamente a las personas sin una receta de un proveedor. A través de este modelo de venta sin receta, el farmacéutico realiza una evaluación del riesgo y, a veces, una medición de la presión arterial antes de dispensar la anticoncepción hormonal combinada (AOC), el parche transdérmico, el anillo vaginal mensual).

El recuento más reciente muestra que 13 estados junto con Washington, D.C., permiten a los farmacéuticos dispensar directamente algunos tipos de anticonceptivos hormonales.8 Los matices de la provisión sin receta varían. Sólo nueve de estos estados (junto con Washington, D.C.) permiten que el farmacéutico suministre el método directamente al paciente sin que intervenga el prescriptor.8 Cuatro estados exigen un acuerdo de práctica colaborativa entre farmacéuticos y proveedores, lo que crea otra posible barrera.9

Aunque es un paso en la dirección correcta, la anticoncepción hormonal de venta libre todavía tiene sus limitaciones. El reembolso a los farmacéuticos por su evaluación y asesoramiento a las pacientes también ha sido un obstáculo logístico y un posible desincentivo.10

Estos costes de las visitas pueden repercutir en las pacientes. Además, sabemos que las mujeres experimentan la objeción de los farmacéuticos a la dispensación de productos de salud reproductiva como la AE y es probable que esto ocurra con otros productos anticonceptivos.11

Una variedad de organizaciones de atención sanitaria y empresas privadas han tratado de abordar estas barreras de acceso y han creado sistemas de consulta de anticonceptivos en línea con productos de venta por correo. Las mujeres se someten a un examen de salud estándar, con variaciones en otros requisitos como la medición reciente de la presión arterial.

Los sitios web también suelen cobrar a las mujeres una tarifa de consulta aparte y varían en cuanto a la aceptación del seguro. Es importante destacar que las mujeres pueden tener dificultades para obtener una estimación clara de la cobertura del seguro. Algunos sitios ofrecen una opción clara de dinero en efectivo de bajo coste para que las mujeres puedan valorar esta opción como respaldo si la cobertura de su seguro es limitada.

El acceso a los anticonceptivos hormonales en línea es una opción conveniente para muchas mujeres, pero todavía hay una gran cohorte para la que no es una opción. El acceso a la anticoncepción hormonal en línea cambia dependiendo del estado en el que una mujer pida su método, ya que las restricciones legales varían mucho.

Los estados con acceso restringido a los anticonceptivos en línea suelen ser aquellos con leyes restrictivas en cuanto a la provisión de anticonceptivos en persona o la cobertura del seguro, por lo que el acceso en línea no puede superar totalmente las disparidades geográficas.

Aunque la mayoría de las mujeres tienen acceso a Internet para visitar estos sitios web, traducir los encuentros en línea en anticoncepción real en mano puede plantear desafíos adicionales. Exigir un método de pago electrónico puede ser una barrera para algunas personas. Las mujeres y los adolescentes pueden tener dificultades para obtener métodos electrónicos como las tarjetas de crédito por una amplia gama de razones.

La privacidad sigue siendo un riesgo con la obtención de anticonceptivos en línea, ya sea por el registro electrónico de la transacción o por el riesgo de que un paquete sea abierto o interceptado en casa. Las personas que se enfrentan a la coacción reproductiva o a la violencia doméstica corren un riesgo especial y pierden la oportunidad de tener su método a mano de inmediato para poder tomar las precauciones necesarias.

La necesidad de contar con una dirección postal estable también supone un obstáculo para aquellas personas con inestabilidad habitacional. En la pandemia de COVID-19, los retrasos generalizados en los envíos pueden provocar lagunas en la anticoncepción y, por tanto, riesgo de embarazo. Sólo la disponibilidad de los anticonceptivos de venta libre puede dar a las mujeres un acceso rápido a la anticoncepción hormonal que pueden controlar inmediatamente desde el momento de la adquisición.

Apoyo a la anticoncepción hormonal de venta libre

Incluso antes de que la pandemia de COVID-19 exacerbara bruscamente las barreras de acceso a la anticoncepción, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) publicó una opinión del comité en apoyo de la anticoncepción hormonal de venta libre hace 8 años.12 En el ámbito del acceso a los anticonceptivos orales, el movimiento OTC existe desde hace mucho tiempo, con un grupo de trabajo OTC ampliamente inclusivo y multidisciplinario fundado hace más de 15 años.13

Las organizaciones profesionales que brindan su apoyo incluyen la ACOG, la Academia Americana de Pediatría, el Colegio Americano de Enfermeras Parteras, la Asociación Americana de Enfermeras, la Asociación de Asistentes Médicos en Obstetricia & Ginecología, y la Sociedad de Salud y Medicina del Adolescente.13

Una amplia gama de grupos de defensa de la salud reproductiva y organizaciones de justicia sirven como socios, además de investigadores universitarios y expertos en el campo.13 La Academia Americana de Médicos de Familia ha mantenido una clara declaración de posición a favor de la anticoncepción hormonal de venta libre y hace la importante distinción de que el seguro debe proporcionar cobertura para estos medicamentos, independientemente de la prescripción o la condición de venta libre.14

A pesar del interés de larga data en los anticonceptivos hormonales de venta libre, estamos muy limitados en nuestra capacidad para llevar a cabo la investigación debido a la restricción de la FDA de estos medicamentos como de venta con receta.

Como resultado, nos basamos en un creciente cuerpo de literatura de contextos internacionales para complementar nuestra investigación de la encuesta nacional. Es importante tener en cuenta que los Estados Unidos están en minoría cuando se trata de restringir la anticoncepción hormonal a la condición de venta con receta, con una evaluación global que revela que sólo 45 de 147 países tienen esta limitación.15

A nivel de población, la mayoría de la población mundial reside en países con acceso OTC.15 Aunque el acceso OTC es un enfoque común para la anticoncepción hormonal, hay importantes consideraciones de seguridad como con todos los medicamentos.

Aspectos prácticos de la transición OTC

El cambio de un anticonceptivo hormonal de prescripción a OTC requeriría una acción inicial de los fabricantes de medicamentos. La empresa tendría que presentar una solicitud de nuevo fármaco a la FDA que incluya una evaluación de riesgos del medicamento cuando se acceda a OTC y una evaluación de riesgos y beneficios para los consumidores.

La etiqueta del medicamento y los prospectos serán especialmente importantes en el caso de los anticonceptivos hormonales de venta libre, ya que incluirían instrucciones de autocontrol junto con la información sobre la dosis típica y los efectos adversos. Los fabricantes de medicamentos y la FDA tendrían que asegurarse de que esta información es comprensible en función de los niveles de lectura de los consumidores y que se traduce en el uso correcto de los anticonceptivos.16,17

Autoevaluación de la elegibilidad médica

Los anticonceptivos hormonales son seguros para la gran mayoría de mujeres y adolescentes. En un cambio de las evaluaciones guiadas por el proveedor, la provisión de OTC requerirá que las personas se autoevaluaran para su propia elegibilidad tanto para los métodos de sólo progestina como para los combinados de estrógeno/progestina.

El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) es una preocupación de seguridad común con los anticonceptivos hormonales. Afortunadamente, los métodos que sólo contienen progestina, que incluyen la píldora sólo de progestina y la inyección subcutánea de acetato de medroxiprogesterona de depósito, no conllevan ningún riesgo de TEV o son mínimos y no requieren ninguna evaluación en persona antes de su inicio.18-20

Los métodos que contienen estrógenos, que incluyen el AOC, el anillo vaginal mensual y el parche transdérmico, sí conllevan un riesgo comparativamente mayor de TEV en ciertas poblaciones.20 Sin embargo, el aumento marginal del riesgo de TEV entre las usuarias de AOC es significativamente menor que en el embarazo o en el período de posparto.18

Los anticonceptivos hormonales AOC contendrían una lista de comprobación que las potenciales compradoras podrían utilizar para detectar afecciones médicas que desaconsejarían el autoconsumo de estos medicamentos, especialmente los que contienen estrógenos (Figura 2).

En general, los estudios han demostrado que las mujeres tienden a sobrestimar el riesgo de los anticonceptivos hormonales y son más propensas a restringir su propio uso más de lo que recomendaría un proveedor médico. En un estudio, el 6,9% de las mujeres informaron de contraindicaciones para la anticoncepción hormonal combinada, mientras que sólo el 2,4% tenía realmente una contraindicación en la revisión de la historia clínica.21

Las mujeres de un estudio realizado en el Reino Unido fueron tan precisas en su autoevaluación que ninguna de las más de 300 mujeres incluidas habría tomado anticoncepción hormonal en contra de las directrices médicas.22

También se podría orientar a las mujeres para que determinen si pueden estar razonablemente seguras de no estar embarazadas en ese momento.20 Algunas mujeres pueden quedar fuera de estos criterios y es posible que inicien la anticoncepción hormonal con un embarazo clínicamente no reconocido.

Dado que estos métodos pueden alterar los patrones de sangrado de las mujeres y su sospecha general de embarazo, las mujeres que no estén completamente seguras de no estar actualmente embarazadas podrían comenzar rápidamente su método y realizar una prueba de embarazo casera en 2 semanas.20

Se podría proporcionar orientación adicional para la anticoncepción de reserva. Afortunadamente, si una mujer toma anticonceptivos hormonales mientras está embarazada, las hormonas exógenas no deberían dañar un embarazo en desarrollo en el caso de que desee continuar con el embarazo.

Otros compromisos de la visita al consultorio

Las visitas de anticoncepción suelen ser un momento para revisar otros aspectos de la salud de la mujer. Las Recomendaciones de Práctica Seleccionadas para el Uso de Anticonceptivos (SPR) de 2016 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) desaconsejan suspender la anticoncepción en los exámenes de mama, los exámenes pélvicos, las pruebas de infecciones de transmisión sexual o las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino20.

Aunque las SPR recomiendan la medición de la presión arterial antes de iniciar los métodos que contienen estrógenos, las mujeres podrían utilizar la evaluación de una visita reciente al centro de salud o realizar una automedición en una farmacia o en casa.20

La disminución de los costes podría ser un beneficio adicional de la anticoncepción hormonal de venta libre, ya que las mujeres evitarían los gastos de visita al consultorio. La Ley de Cuidado de Salud Asequible (2010) proporcionó una garantía de cobertura anticonceptiva federal que requirió que los planes de salud privados cubrieran los 18 métodos de anticoncepción aprobados por la FDA sin copago ni deducible.23

La cobertura del seguro general también se extendió a los dependientes menores de 26 años, abarcando un gran número de usuarios de anticonceptivos adolescentes y adultos.23 Algunos estados ampliaron la cobertura anticonceptiva, con 20 estados y Washington, D.C., requiriendo que las aseguradoras cubran la dispensación de un suministro prolongado de anticonceptivos de una sola vez.23

Dados los recientes intentos de la actual administración federal de debilitar la garantía de cobertura de los anticonceptivos, las mujeres pueden enfrentarse a preocupaciones de costes sobre si su método se obtiene con receta, de un farmacéutico o de venta libre.

Para los responsables políticos, la transición de la anticoncepción hormonal a la condición de OTC no debería liberarla de la cobertura del seguro. El lugar en el que una mujer accede a su método no debería estar vinculado a la cantidad que una compañía de seguros cubrirá por el mismo medicamento.

Ahora es el momento

Mientras navegamos por la pandemia mundial de COVID-19 y anticipamos nuestra nueva normalidad, necesitamos asegurar el acceso a la anticoncepción. La planificación reproductiva es compleja en su inicio y el interés de una persona por quedarse embarazada puede alterarse dependiendo de su propia experiencia personal durante este tiempo. Desde las preocupaciones financieras hasta las médicas y todo lo demás, los cálculos de riesgo-beneficio con respecto al embarazo cambiarán.

Ahora es el momento de que las compañías farmacéuticas busquen el estatus de OTC para la anticoncepción hormonal. Necesitamos empoderar a personas como mi paciente en la ejecución de sus objetivos reproductivos. Con toda la incertidumbre del mundo, el acceso a la anticoncepción hormonal debe estar garantizado.

  1. Grossman D, Grindlay K, Li R, et al. Interest in over-the-counter access to oral contraceptives among women in the United States. Contraception. 2013; 88:544-52.
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  3. Jones J, Mosher W, Daniels K. Uso actual de anticonceptivos en los Estados Unidos, 2006-2010, y cambios en los patrones de uso desde 1995. Informes nacionales de estadísticas de salud. 2012; nº 60
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  23. Instituto Guttmacher. Leyes y políticas estatales. Cobertura de los seguros de los anticonceptivos. Accedido el 15/4/20 en: https://www.guttmacher.org/state-policy/explore/insurance-coverage-contraceptives#

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