Demystifikace komorových arytmií

Komorové arytmie – pouhá slova mohou znít děsivě i pro zdravotní sestru. Vždyť tyto arytmie jsou hlavní příčinou náhlé srdeční smrti. Tento článek demystifikuje komorové arytmie, aby vám pomohl získat jistotu při péči o pacienty, kteří mají tyto elektrické abnormality.

Přehled systému elektrického vedení srdce může zlepšit vaše porozumění tomu, jak komorové arytmie vznikají. Všechny srdeční buňky iniciují impulzy. Sinoatriální (SA) uzel, vlastní kardiostimulátor srdce, generuje impulzy rychleji než ostatní srdeční buňky. Impulzy vznikající v SA uzlu putují různými cestami v síních do atrioventrikulárního uzlu, dále přes Hisův svazek, dolů přes pravý a levý svazek a do Purkyňových vláken. Zde impulzy způsobují stahy komor.

Srdce funguje nejlépe, když impulzy probíhají po této normální dráze a vytvářejí dostatečný srdeční výdej a perfuzi koronárních cév a orgánů. Problémy vznikají, když se impulzy od této dráhy odchylují. Impuls generovaný komorami například vyvolává méně účinné a méně efektivní stahy komor. V důsledku toho klesá srdeční výdej, což snižuje perfuzi hlavních orgánů, což následně vede k ischemii tkání a nakonec k jejich poškození.

Mezi faktory, které přispívají ke vzniku komorového impulzu, patří ischemie myokardu, nerovnováha elektrolytů (zejména nízká hladina draslíku), hypoxemie, acidóza, předávkování nebo toxicita léků, bradykardie, kardiomyopatie a srdeční onemocnění. Komorové arytmie se mohou vyskytnout i u zdravého srdce, vyvolané kouřením, nadměrnou konzumací kofeinu a některými dalšími faktory.

Posouzení

Pokud má váš pacient známou nebo podezřelou komorovou arytmii, zhodnoťte krevní tlak a střední arteriální tlak (MAP). Systolický tlak nad 100 mm Hg a MAP nad 60 mm Hg ukazují na dobrý srdeční výdej. V tomto případě může pacient postrádat nežádoucí účinky arytmie. Kůže může být teplá, suchá a normální barvy, pacient si nemusí stěžovat na bolest na hrudi a postrádá známky a příznaky srdečního selhání.

Proti tomu pacient se zhoršeným srdečním výdejem a špatnou perfuzí vypadá bledý, šedý nebo soumračný a stěžuje si na bolest na hrudi nebo dušnost. Uvědomte si, že zmatenost, závratě, změny psychického stavu a klesající výdej moči ukazují na snížený srdeční výdej.

Předčasné komorové stahy

Když dráždivá buňka v komoře (často nazývaná fokus) vystřelí a iniciuje impuls, dojde ke komorovému stahu. Tento stah, ke kterému dochází v časné (předčasné) fázi elektrického cyklu, není součástí normálního elektrického vzorce iniciovaného SA uzlem; označuje se jako ektopický. Předčasný komorový stah (PVC) je časný stah iniciovaný komorami. Na rozdíl od normálních kontrakcí se PVC na elektrokardiogramu (EKG) jeví jako široké a bizarní.

PVS může být unifokální nebo multifokální. Unifokální PVC vznikají ze stejného dráždivého místa v komoře. Multifokální PVC vznikají podrážděním ve více komorových buňkách; každá kontrakce vypadá na EKG jinak. (Viz níže uvedené průběhy.)

Unifokální PVC

Multifokální PVC

PVC se mohou vyskytovat v normálním i nemocném srdci. Odlišení benigních PVC od nebezpečných je důležitou povinností sestry. Mezi nebezpečné příznaky patří:

  • PVC vyskytující se ve skupinách po dvou nebo více
  • PVC se zvyšující se frekvencí; například skok ze tří nebo čtyř PVC na 10 nebo 12 PVC o hodinu později
  • PVC vyskytující se v blízkosti vlny T (fenomén „R na T“).

Fenomén „R na T“

Každý normální QRS komplex má vlnu P, QRS komplex a vlnu T.

PVC se vyskytují v blízkosti vlny T.

  • PVC se vyskytují v blízkosti vlny T (fenomén „R na T“). Vlna P představuje kontrakci síní, komplex QRS kontrakci komor a vlna T repolarizaci. Během repolarizace se srdeční buňky připravují na další impuls. Během kontrakce a časných fází repolarizace srdečního cyklu nemohou srdeční buňky reagovat na podnět, ať už je jakkoli silný. Tato fáze, nazývaná absolutní refrakterní perioda, chrání srdce a umožňuje buňkám připravit se na další impuls. Absolutní refrakterní perioda začíná od konce vlny P a trvá přibližně do poloviny vlny T.

    Zbývající část vlny T je relativní refrakterní perioda. Během této periody není srdce zcela připraveno reagovat, ale dostatečně silný podnět může vyvolat kontrakci. Srdeční buňky jsou však podrážděné a běžně reagují tak, že způsobí život ohrožující rytmus, například komorovou tachykardii nebo fibrilaci komor.

    Řízení PVC

    Řízení PVC se liší podle příčiny a podle toho, zda PVC představuje nebezpečí. Potlačování PVC bez léčby příčiny je nebezpečné; PVC se mohou vrátit nebo se rytmus může zhoršit na závažnější.

    Zjistěte pravděpodobné příčiny PVC vašeho pacienta. Podávejte kyslík podle pokynů, kontrolujte hladinu elektrolytů a získejte pokyny k další léčbě. Ke kontrole PVC se příležitostně používají antiarytmika; mohou zahrnovat amiodaron, beta-blokátory a blokátory kalciových kanálů. Uvědomte si, že při použití k léčbě PVC musí být tyto léky podávány v rovnoměrně rozloženém dávkovacím schématu, aby byla udržena hladina v krvi, která potlačuje arytmii.

    Ventrikulární tachykardie

    Ventrikulární tachykardie je definována jako tři nebo více PVC za sebou. (Viz průběh níže.) Když jedna buňka v komorách opakovaně vystřelí rychlou frekvencí (více než 120 tepů za minutu), překoná to kontrolu SA uzlu nad systémem elektrického vedení. Komorová tachykardie je život ohrožující arytmie.

    Existuje několik typů komorové tachykardie, všechny jsou potenciálně nebezpečné. Trvalá komorová tachykardie trvá 30 sekund nebo déle. K neudržitelné tachykardii dochází, když se tachykardie sama ukončí před uplynutím 30 sekund.

    Někteří pacienti s komorovou tachykardií mají puls, jiní jsou bez pulsu. Před rozhodnutím o dalším postupu vždy pacienta zhodnoťte. Nejprve zjistěte, zda má pacient puls. Komorová tachykardie bez pulzu vyžaduje stejnou léčbu jako komorová fibrilace (popsaná níže). Chcete-li určit, zda je pacient stabilní nebo nestabilní, zhodnoťte krevní tlak a MAP, abyste posoudili, zda je perfuze hlavních orgánů dostatečná. Stabilní pacienti s adekvátním srdečním výdejem obvykle dostávají antiarytmika. Nestabilní pacienti vyžadují synchronizovanou kardioverzi k okamžitému ukončení komorové tachykardie; antiarytmika se nepodávají, protože mohou způsobit další dekompenzaci při ztrátě krevního tlaku a pulzu. Pamatujte – všechny léky používané k léčbě komorové tachykardie snižují krevní tlak. Pokud měl pacient před podáním léku nízký krevní tlak, po podání dávky tlak ještě více poklesne, což dále ohrozí srdeční výdej a perfuzi orgánů. Ve většině případů se k rychlému převedení nestabilní komorové tachykardie na sinusový rytmus, čímž se obnoví srdeční výdej a perfuze orgánů, používá synchronizovaná kardioverze.

    Ventrikulární fibrilace

    Ventrikulární fibrilace je chaotický rytmus bez zřetelných vln nebo komplexů. (Viz níže uvedený průběh.) Více míst v komorách vzplane současně, ale žádná z těchto elektrických aktivit nevytváří účinné kontrakce ani srdeční výdej. Při nedostatku oběhu i srdečního výdeje je oběť v srdeční zástavě a vyžaduje okamžitou defibrilaci k obnovení normálního srdečního rytmu. Zatímco stlačování hrudníku může při fibrilaci komor (nebo nepulzující komorové tachykardii) získat nějaký čas, nejdůležitější léčbou je defibrilace. (Mějte na paměti tento verš: Chcete-li léčit v fib, vždy defibrilujte.) Defibrilace „omráčí“ srdce, zastaví veškerou elektrickou aktivitu a dá SA uzlu šanci obnovit kontrolu nad převodním systémem a obnovit normální sinusový rytmus.

    K dispozici jsou dva typy defibrilátorů – monofázický (tradiční typ) a bifázický. Monofázické defibrilátory poskytují výboj v jednom směru; energie putuje od jedné elektrody ke druhé. Dvoufázové defibrilátory dodávají energii dvěma směry. Nejprve vysílají energii z jedné elektrody na druhou (jako monofázický defibrilátor); poté ve druhé fázi energie obrátí směr a putuje opačným směrem. Tento proces umožňuje účinné omráčení myokardu při nižším nastavení energie a šetří tkáň myokardu před poškozením způsobeným vyšším nastavením energie.

    Směrnice American Heart Association (AHA) Advanced Cardiac Life Support (ACLS) z roku 2010 pro fibrilaci komor doporučují vzorec jednoho výboje následovaného 2 minutami kardiopulmonální resuscitace (KPR). Stlačování hrudníku by mělo pokračovat i během nabíjení defibrilátoru, přičemž po každém výboji by mělo bezprostředně následovat stlačování hrudníku. Důkazy ukazují, že doba stlačování hrudníku po defibrilaci vede k účinnější defibrilaci. Po defibrilaci srdce obvykle není schopno vytvořit účinný srdeční výdej, i když se rytmus změní na normální sinusový rytmus. Srdce potřebuje podporu stlačování hrudníku, aby mohlo perfundovat tělesné tkáně.

    Po 2 minutách KPR zkontrolujte na monitoru srdeční rytmus pacienta; pokud fibrilace komor (nebo nepulzující komorová tachykardie) přetrvává, podejte druhý výboj. Nezapomeňte – stlačování hrudníku by mělo pokračovat i během nabíjení defibrilátoru. Zkrácení intervalu mezi posledním stlačením a výbojem může zvýšit účinnost defibrilačního výboje.

    Asystolie

    Asystolie je absence srdečního rytmu. (Viz průběh níže.) Srdce je tiché, bez elektrické aktivity a bez kontrakcí. Buňky srdečního svalu ani systém elektrického vedení nefungují. Příležitostně se na monitoru může objevit určitá aktivita síní jako vlny P bez komplexu QRS, tzv. komorový klid.

    Nedostatek komplexů QRS znamená žádné stahy a žádný srdeční výdej. Prvním a nejdůležitějším zásahem při asystolii je tedy provedení účinných stlačení hrudníku. (Defibrilace je kontraindikována, protože srdce, které je tiché a nesráží se, není třeba omračovat). Cílem je rozhýbat krev a vytvořit srdeční výdej tak, aby došlo k perfúzi tkání; proto je tak důležitá nepřetržitá účinná KPR. Pacient by měl také dostat léky, které stimulují srdce, například adrenalin nebo vazopresin.

    Příčinu asystolie je třeba rychle zjistit a léčit, aby se předešlo smrti. Algoritmus AHA ACLS klasifikuje možné příčiny asystolie jako „H“ a „Ts“.

    • H znamená hypovolemii, hypoxii, vodíkové ionty (acidózu), hypokalémii, hyperkalémii, hypoglykémii a hypotermii.
    • T znamená toxiny, tamponádu (srdeční), tenzní pneumotorax, trombózu (koronární nebo plicní) a trauma.

    V některých případech není příčina léčitelná a zdravotnický tým musí učinit konečné rozhodnutí, kdy ukončit resuscitační úsilí.

    Péče o pacienty s komorovou arytmií je náročná, protože mnozí jsou v ohrožení života. Včasné rozpoznání a rychlá akce jim dávají největší šanci na přežití.

    Vybrané odkazy

    2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care Science. Circulation. 2010 Nov 2;122(18):S676-705.

    Gahart BL, Nazareno AR. 2012 Intravenózní léky: A Handbook for Nurses and Health Professionals [Příručka pro sestry a zdravotnické pracovníky]. Vydání 28. St. Louis, MO: Mosby; 2011.

    McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children [Biologický základ onemocnění u dospělých a dětí]. Vyd. 6. St. Louis, MO: Mosby; 2009.

    Walraven, G. Basic Arrhythmias. Vyd. 7. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2010.

    Mary Jo Lombardo je manažerkou klinického vzdělávacího programu v Howard County General Hospital v Columbii, Maryland.

  • Napsat komentář