PMC

3. diskuse

Radiologickému hodnocení protetického implantátu by vždy měla předcházet znalost typu implantátu. Každý z nich má jiný obrazový vzhled a jiné související rizikové komplikace. Komplikace projevující se jako denzní oblasti jsou vzácné a mají úzkou diferenciální diagnostiku. Nejčastější jsou heterotopická osifikace a extravazace cementu . Extravazace cementu byla v tomto případě vyloučena, protože se jednalo o bezcementovou protézu.

Heterotopická osifikace vzniká, když se primitivní mezenchymální buňky v okolních měkkých tkáních přemění na osteoblastické buňky a vytvoří zralou kost. Typicky se vyskytuje v okolí krčku stehenní kosti a v sousedství velkého trochanteru u 15-50 % pacientů. Mnoho pacientů s heterotopickou osifikací nízkého stupně je asymptomatických. Hlavními klinickými obtížemi jsou kloubní ztuhlost a bolest , .

Metalóza byla poprvé popsána v souvislosti s nastavením fixace zlomenin kovovými implantáty . Zavedení kloubních komponent z jiných materiálů, jako je polyethylen nebo keramika, dramaticky snížilo její výskyt u pacientů s kloubními náhradami a v současné době se jedná o vzácnou komplikaci (5,3 % komplikací totální endoprotézy kyčelního kloubu) , , . I když méně často, i u polyethylenových nebo keramických kloubních komponent může dojít k metalóze, pokud dojde k abnormálnímu kontaktu kovu s kovem v důsledku opotřebení nebo zlomeniny kloubní komponenty , . Opotřebení a vysunutí acetabulární vložky může být ovlivněno několika faktory, včetně použití tenké polyethylenové vložky a způsobu sterilizační úpravy polyethylenových vložek . Chronický otěr mezi kovovými komponentami vyvolává uvolňování a pronikání kovových částic, aktivuje lokální chronickou zánětlivou reakci a systémovou absorpci kovových částic. To vede k variabilnímu rozsahu lokálních a systémových změn v závislosti na typu kovu, velikosti částic, objemu a době expozice .

Pacienti mohou být asymptomatičtí s ojedinělými zobrazovacími nálezy naznačujícími opotřebení, zlomeninu nebo dislokaci vložky; excentrická hlavice femuru bude patrná ve všech případech . Někteří pacienti mohou referovat o slyšitelném skřípání nebo vrzání při zatížení. Nejčastějšími lokálními změnami jsou bolest, tvorba pseudotumorálních hmot a osteolýza . Šíření metalózy nebo infekce podél svalu psoas již bylo popsáno a může souviset buď s přímým šířením přes burzu, nebo s acetabulárními štěrbinami vzniklými v době operace, které umožnily rozšíření původního procesu , .

Systémové účinky jsou způsobeny především imunologickou reakcí v důsledku citlivosti na kov. Vysoké hladiny složek chromu a kobaltu jsou spojeny s bolestmi hlavy a kognitivními změnami, hematologickými abnormalitami a neuromuskulárními změnami . Absorpční účinky složek slitiny titanu (titan, hliník a vanad) jsou méně známé, ale nedávno byly v literatuře popsány . Ačkoli byl titan považován za inertní a biokompatibilní, částice a ionty titanu mohou také vyvolat uvolňování potenciálně osteolytických cytokinů a způsobit nekrózu, fibrózu a další strukturální změny v regionálních lymfatických uzlinách, játrech a slezině . Proces hemolytické anémie bude pravděpodobně také souviset s imunologickým procesem, vyvolaným citlivostí na kovy, ale skutečný mechanismus zatím nebyl popsán.

Mezi obrazové nálezy na prostých snímcích a CT vyšetřeních patří chybné posunutí hlavice femuru v acetabulárním stropu a ztráta kloubního prostoru naznačující opotřebení nebo zlomeninu vložky protézy; „cloud sign“ – amorfní hustoty v periprotetických tkáních a „bubble sign“ – hyperhusté zaoblené obrazy s vyšší konturou (kovové depozity) , , . Jemné změny mohou být na rentgenových snímcích obtížně zjistitelné, ale všechny popsané znaky bylo možné nalézt na rentgenovém vyšetření prezentovaného případu (obr. 1).

Diagnózu metalózy lze stanovit pouze při aspiraci kloubu, kdy je získána hustá černá tekutina, takže analýza tekutiny není nezbytná .

Léčba spočívá v chirurgické revizi s výměnou komponent protézy, kompletním chirurgickém debridementu osteolytických lézí a kostním štěpu s alogenními štěpy. Úplné odstranění všech kovových úlomků je obtížné a může vést k rozsáhlému poškození tkání . V popisovaném případě byla rovněž nutná drenáž rozsáhlé pánevní kolekce. CT zobrazení umožnilo nejen diagnostikovat původně přehlédnutou pánevní kolekci, ale také přispělo ke správnému naplánování operace. Během revize protézy byla provedena úspěšná drenáž kolekce transacetabulárním přístupem.

Shrnem lze říci, že metalóza se vyskytuje nejen u protéz typu kov na kov, ale i u nekovových protéz, a má velmi široký a nespecifický klinický obraz. Měla by být prováděna pravidelná kontrola zobrazovacích metod a podezření na metalózu by mělo být vysloveno u pacienta s hyperdenzními periartikulárními obrazy, zejména pokud jsou spojeny s excentrickým příznakem hlavice femuru. Doplňující zobrazovací vyšetření je také nezbytné pro správné plánování operace, které umožní odstranění většiny materiálu kovových úlomků, což je zásadní pro rychlé a úplné zotavení pacienta.

Napsat komentář