Entmystifizierung ventrikulärer Arrhythmien

Ventrikuläre Arrhythmien – allein die Worte klingen schon beängstigend, selbst für eine Krankenschwester. Schließlich sind diese Herzrhythmusstörungen eine der Hauptursachen für den plötzlichen Herztod. Dieser Artikel entmystifiziert ventrikuläre Arrhythmien, damit Sie bei der Pflege von Patienten mit diesen elektrischen Anomalien Sicherheit gewinnen.

Ein Überblick über das elektrische Leitungssystem des Herzens kann Ihr Verständnis für die Entstehung ventrikulärer Arrhythmien verbessern. Alle Herzzellen leiten Impulse ein. Der sinoatriale Knoten (SA-Knoten), der eigentliche Schrittmacher des Herzens, erzeugt Impulse schneller als andere Herzzellen. Die vom SA-Knoten ausgehenden Impulse wandern über verschiedene Bahnen innerhalb der Vorhöfe zum Atrioventrikularknoten, dann durch das His-Bündel, hinunter durch die rechten und linken Bündeläste und zu den Purkinje-Fasern. Hier bewirken die Impulse die Kontraktion der Herzkammern.

Das Herz funktioniert am besten, wenn die Impulse diesem normalen Weg folgen und eine ausreichende Herzleistung und Durchblutung der Herzkranzgefäße und Organe bewirken. Probleme entstehen, wenn die Impulse von diesem Weg abweichen. Ein von den Herzkammern erzeugter Impuls führt beispielsweise zu weniger effektiven und effizienten Kontraktionen der Herzkammern. Infolgedessen sinkt das Herzzeitvolumen, wodurch die Durchblutung der wichtigsten Organe verringert wird, was wiederum zu einer Ischämie und schließlich zu Gewebeschäden führt.

Zu den Faktoren, die zur ventrikulären Impulserzeugung beitragen, gehören myokardiale Ischämie, Elektrolytungleichgewichte (insbesondere ein niedriger Kaliumspiegel), Hypoxämie, Azidose, Medikamentenüberdosierung oder -toxizität, Bradykardie, Kardiomyopathie und Herzerkrankungen. Ventrikuläre Arrhythmien können auch bei einem gesunden Herzen auftreten und durch Rauchen, übermäßigen Koffeinkonsum und bestimmte andere Faktoren ausgelöst werden.

Untersuchung

Wenn Ihr Patient eine bekannte oder vermutete ventrikuläre Arrhythmie hat, ermitteln Sie den Blutdruck und den mittleren arteriellen Druck (MAP). Ein systolischer Druck von über 100 mm Hg und ein MAP von über 60 mm Hg deuten auf ein gutes Herzzeitvolumen hin. In diesem Fall hat der Patient möglicherweise keine negativen Auswirkungen der Arrhythmie. Die Haut kann warm, trocken und von normaler Farbe sein; der Patient klagt möglicherweise nicht über Brustschmerzen und hat keine Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz.

Im Gegensatz dazu erscheint ein Patient mit beeinträchtigtem Herzzeitvolumen und schlechter Durchblutung blass, grau oder düster und klagt über Brustschmerzen oder Kurzatmigkeit. Beachten Sie, dass Verwirrtheit, Schwindel, Veränderungen des mentalen Zustands und abnehmende Urinausscheidung auf ein vermindertes Herzzeitvolumen hinweisen.

Vorzeitige Kammerkontraktionen

Wenn eine reizbare Zelle in der Herzkammer (häufig als Herd bezeichnet) feuert und einen Impuls auslöst, kommt es zu einer Kammerkontraktion. Diese Kontraktion, die früh (vorzeitig) im elektrischen Zyklus auftritt, ist nicht Teil des normalen elektrischen Musters, das vom SA-Knoten initiiert wird; sie wird als ektopisch bezeichnet. Eine vorzeitige ventrikuläre Kontraktion (PVC) ist eine frühe Kontraktion, die von den Herzkammern ausgelöst wird. Im Gegensatz zu normalen Kontraktionen erscheinen PVCs auf dem Elektrokardiogramm (EKG) breit und bizarr.

PVS können unifokal oder multifokal sein. Unifokale PVCs entstehen an der gleichen Reizstelle im Ventrikel. Multifokale PVCs entstehen durch eine Reizung in mehreren Herzkammern; jede Kontraktion sieht auf dem EKG anders aus. (Siehe die Wellenformen unten.)

Unifokale PVCs

Multifokale PVCs

PVCs können sowohl bei normalen als auch bei erkrankten Herzen auftreten. Die Unterscheidung zwischen gutartigen und gefährlichen PVCs ist eine wichtige Aufgabe der Pflege. Zu den Gefahrenzeichen gehören:

  • PVCs, die in Gruppen von zwei oder mehr auftreten
  • PVCs mit zunehmender Häufigkeit; zum Beispiel ein Sprung von drei oder vier PVCs auf 10 oder 12 PVCs eine Stunde später
  • PVCs, die in der Nähe der T-Welle auftreten („R auf T“-Phänomen).

R auf T-Phänomen

Jeder normale QRS-Komplex hat eine P-Welle, einen QRS-Komplex und eine T-Welle. Die P-Welle steht für die Vorhofkontraktion, der QRS-Komplex für die Ventrikelkontraktion und die T-Welle für die Repolarisation. Während der Repolarisation bereiten sich die Herzzellen auf den nächsten Impuls vor. Während der Kontraktions- und der frühen Repolarisationsphase des Herzzyklus können die Herzzellen nicht auf einen Reiz reagieren, egal wie stark dieser auch sein mag. Diese Phase, die als absolute Refraktärzeit bezeichnet wird, schützt das Herz und ermöglicht es den Zellen, sich auf den nächsten Impuls vorzubereiten. Die absolute Refraktärzeit beginnt am Ende der P-Welle und reicht bis etwa zur Mitte der T-Welle.

Der verbleibende Teil der T-Welle ist die relative Refraktärzeit. In dieser Zeit ist das Herz noch nicht ganz reaktionsbereit, aber ein ausreichend starker Reiz kann eine Kontraktion auslösen. Die Herzzellen sind jedoch reizbar und reagieren in der Regel mit einem lebensbedrohlichen Rhythmus, z. B. Kammertachykardie oder Kammerflimmern.

Behandlung von PVCs

Die Behandlung von PVCs hängt von der Ursache ab und davon, ob die PVCs eine Gefahr darstellen. Die PVCs zu unterdrücken, ohne die Ursache zu behandeln, ist gefährlich; die PVCs können zurückkehren oder der Rhythmus kann sich zu einer schwerwiegenderen Ursache verschlechtern.

Prüfen Sie auf mögliche Ursachen für die PVCs Ihres Patienten. Verabreichen Sie wie angeordnet Sauerstoff, überprüfen Sie die Elektrolytwerte und holen Sie Anordnungen für andere Behandlungen ein. Gelegentlich werden Antiarrhythmika wie Amiodaron, Betablocker und Kalziumkanalblocker zur Kontrolle von PVCs eingesetzt. Beachten Sie, dass diese Medikamente zur Behandlung von PVCs in gleichmäßigen Abständen verabreicht werden müssen, um einen Blutspiegel aufrechtzuerhalten, der die Arrhythmie unterdrückt.

Kammertachykardie

Kammertachykardie ist definiert als drei oder mehr PVCs hintereinander. (Siehe die Wellenform unten.) Wenn eine einzelne Zelle in den Herzkammern wiederholt mit einer schnellen Rate (mehr als 120 Schläge/Minute) feuert, setzt dies die Kontrolle des elektrischen Leitungssystems durch den SA-Knoten außer Kraft. Die ventrikuläre Tachykardie ist eine lebensbedrohliche Arrhythmie.

Es gibt verschiedene Arten von ventrikulärer Tachykardie, die alle potenziell gefährlich sind. Die anhaltende ventrikuläre Tachykardie dauert 30 Sekunden oder länger. Eine nicht anhaltende Tachykardie liegt vor, wenn die Tachykardie vor 30 Sekunden von selbst aufhört.

Einige Patienten mit ventrikulärer Tachykardie haben einen Puls, andere sind pulslos. Beurteilen Sie immer den Patienten, bevor Sie entscheiden, welche Maßnahmen zu ergreifen sind. Stellen Sie zunächst fest, ob der Patient einen Puls hat. Eine pulslose ventrikuläre Tachykardie erfordert die gleiche Behandlung wie Kammerflimmern (siehe unten). Um festzustellen, ob der Patient stabil oder instabil ist, messen Sie den Blutdruck und den MAP, um festzustellen, ob die Perfusion der Hauptorgane ausreichend ist. Stabile Patienten mit ausreichendem Herzzeitvolumen erhalten in der Regel Antiarrhythmika. Instabile Patienten benötigen eine synchronisierte Kardioversion zur sofortigen Beendigung der Kammertachykardie; Antiarrhythmika werden nicht verabreicht, da sie zu einer weiteren Dekompensation mit Blutdruck- und Pulsabfall führen können. Denken Sie daran, dass alle zur Behandlung von Kammertachykardien eingesetzten Medikamente den Blutdruck senken. Wenn der Patient bereits vor der Verabreichung des Medikaments einen niedrigen Blutdruck hatte, wird der Druck nach der Verabreichung noch stärker abfallen, was die Herzleistung und die Organdurchblutung weiter beeinträchtigt. In den meisten Fällen wird die synchronisierte Kardioversion eingesetzt, um instabile Kammertachykardien rasch in einen Sinusrhythmus zu überführen und so die Herzleistung und die Organdurchblutung wiederherzustellen.

Kammerflimmern

Kammerflimmern ist ein chaotischer Rhythmus ohne erkennbare Wellen oder Komplexe. (Mehrere Stellen in den Herzkammern feuern gleichzeitig, aber keine dieser elektrischen Aktivitäten führt zu einer effektiven Kontraktion oder Herzleistung. Da sowohl der Kreislauf als auch die Herzleistung ausfallen, hat das Opfer einen Herzstillstand erlitten und muss sofort defibrilliert werden, um einen normalen Herzrhythmus wiederherzustellen. Während die Herzdruckmassage bei Kammerflimmern (oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie) etwas Zeit gewinnen kann, ist die Defibrillation die wichtigste Behandlung. (Die Defibrillation „betäubt“ das Herz, stoppt alle elektrischen Aktivitäten und gibt dem SA-Knoten die Möglichkeit, die Kontrolle über das Reizleitungssystem wiederzuerlangen und einen normalen Sinusrhythmus wiederherzustellen.

Es gibt zwei Arten von Defibrillatoren: monophasische (der traditionelle Typ) und biphasische. Monophasische Defibrillatoren geben einen Schock in einer einzigen Richtung ab; die Energie wandert von einer Elektrode zur anderen. Biphasische Defibrillatoren geben die Energie in zwei Richtungen ab. Zunächst wird die Energie von einer Elektrode zur anderen gesendet (wie bei einem einphasigen Defibrillator); in einer zweiten Phase kehrt die Energie dann die Richtung um und fließt in die entgegengesetzte Richtung. Dieser Prozess ermöglicht eine wirksame Betäubung des Herzmuskels bei niedrigeren Energieeinstellungen und schont das Herzmuskelgewebe vor Schäden, die durch höhere Energieeinstellungen verursacht werden.

Die Richtlinien der American Heart Association (AHA) für Advanced Cardiac Life Support (ACLS) für Kammerflimmern aus dem Jahr 2010 empfehlen ein Schockmuster mit einem einzigen Schock, gefolgt von einer zweiminütigen kardiopulmonalen Wiederbelebung (CPR). Die Herzdruckmassage sollte fortgesetzt werden, während der Defibrillator aufgeladen wird, wobei auf jeden Schock sofort eine Herzdruckmassage folgen sollte. Es ist erwiesen, dass eine Periode von Brustkompressionen nach der Defibrillation eine effektivere Defibrillation bewirkt. Nach der Defibrillation ist das Herz in der Regel nicht in der Lage, eine effektive Herzleistung zu erbringen, selbst wenn der Rhythmus in einen normalen Sinusrhythmus übergeht. Das Herz braucht die Unterstützung durch die Herzdruckmassage, um das Körpergewebe zu durchbluten.

Nach 2 Minuten HLW überprüfen Sie den Herzrhythmus des Patienten auf dem Monitor; wenn das Kammerflimmern (oder die pulslose Kammertachykardie) anhält, geben Sie einen zweiten Schock ab. Denken Sie daran: Die Herzdruckmassage sollte fortgesetzt werden, während der Defibrillator aufgeladen wird. Eine Verkürzung des Intervalls zwischen der letzten Kompression und dem Schock kann die Wirksamkeit des Defibrillationsschocks erhöhen.

Asystole

Asystole ist das Fehlen eines Herzrhythmus. (Siehe die Wellenform unten.) Das Herz ist still, ohne elektrische Aktivität und ohne Kontraktionen. Weder die Herzmuskelzellen noch das elektrische Übertragungssystem funktionieren. Gelegentlich kann eine gewisse Vorhofaktivität auf dem Monitor als P-Wellen ohne QRS-Komplex erscheinen, was als ventrikulärer Stillstand bezeichnet wird.

Das Fehlen von QRS-Komplexen bedeutet keine Kontraktionen und keine Herzleistung. Die erste und wichtigste Maßnahme bei Asystolie ist daher die Durchführung einer wirksamen Herzdruckmassage. (Eine Defibrillation ist kontraindiziert, da ein Herz, das still ist und nicht kontrahiert, nicht betäubt werden muss.) Ziel ist es, das Blut zu bewegen und das Herzzeitvolumen zu erhöhen, um das Gewebe zu durchbluten; deshalb ist eine kontinuierliche, effektive HLW so wichtig. Der Patient sollte auch Medikamente erhalten, die das Herz stimulieren, wie Epinephrin oder Vasopressin.

Die Ursache der Asystolie muss schnell erkannt und behandelt werden, um den Tod abzuwenden. Der ACLS-Algorithmus der AHA klassifiziert mögliche Ursachen der Asystolie als „Hs“ und „Ts“.

  • H steht für Hypovolämie, Hypoxie, Wasserstoffionen (Azidose), Hypokaliämie, Hyperkaliämie, Hypoglykämie und Hypothermie.
  • T steht für Toxine, Tamponade (kardial), Spannungspneumothorax, Thrombose (koronar oder pulmonal) und Trauma.

In manchen Fällen ist die Ursache nicht behandelbar, und das Pflegeteam muss die endgültige Entscheidung treffen, wann die Wiederbelebungsmaßnahmen einzustellen sind.

Die Versorgung von Patienten mit ventrikulären Arrhythmien ist eine Herausforderung, denn viele befinden sich in einer lebensbedrohlichen Situation. Frühzeitiges Erkennen und schnelles Handeln geben ihnen die beste Chance zu überleben.

Ausgewählte Referenzen

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care Science. Circulation. 2010 Nov 2;122(18):S676-705.

Gahart BL, Nazareno AR. 2012 Intravenous Medications: A Handbook for Nurses and Health Professionals. 28th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2011.

McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2009.

Walraven, G. Basic Arrhythmias. 7th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2010.

Mary Jo Lombardo ist Managerin für klinische Ausbildungsprogramme am Howard County General Hospital in Columbia, Maryland.

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