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3. Diskussion

Der radiologischen Beurteilung eines Prothesenimplantats sollte immer die Kenntnis der Art des Implantats vorausgehen. Jede Art von Implantat hat ein anderes Erscheinungsbild in der Bildgebung und birgt unterschiedliche Komplikationsrisiken. Komplikationen, die sich als dichte Bereiche manifestieren, sind selten und haben eine enge Differentialdiagnose. Am häufigsten sind heterotope Ossifikation und Zementparavasate. Eine Zementparavasation wurde in diesem Fall ausgeschlossen, da es sich um eine zementfreie Prothese handelte.

Heterotopische Ossifikation tritt auf, wenn primitive mesenchymale Zellen im umgebenden Weichteilgewebe in osteoblastische Zellen umgewandelt werden und reifen Knochen bilden. Sie tritt typischerweise um den Oberschenkelhals und in der Nähe des Trochanter major bei 15-50 % der Patienten auf. Viele Patienten mit geringgradiger heterotoper Ossifikation sind asymptomatisch. Gelenksteifigkeit und Schmerzen sind die wichtigsten klinischen Beschwerden.

Metallose wurde erstmals im Zusammenhang mit der Fixierung von Frakturen mit Metallimplantaten beschrieben. Durch den Einsatz von Gelenkkomponenten aus anderen Materialien wie Polyethylen oder Keramik ist die Häufigkeit der Metallose bei Patienten mit Gelenkprothesen drastisch zurückgegangen und stellt heute eine seltene Komplikation dar (5,3 % der Komplikationen bei Hüfttotalendoprothesen) , , . Obwohl weniger häufig, kann auch bei Gelenkkomponenten aus Polyethylen oder Keramik eine Metallose auftreten, wenn es zu einem anormalen Metall-auf-Metall-Kontakt aufgrund von Abrieb oder Bruch der Gelenkkomponente kommt. Das Durchscheuern und Ablösen des Acetabulumliners kann durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden, darunter die Verwendung eines dünnen Polyethyleneinsatzes und die Art der Sterilisationsbehandlung von Polyethylenlinern. Chronischer Abrieb zwischen den Metallkomponenten führt zur Freisetzung und Infiltration von Metallpartikeln, wodurch eine lokale chronische Entzündungsreaktion und eine systemische Absorption von Metallpartikeln ausgelöst wird. Dies führt zu einem variablen Spektrum lokaler und systemischer Veränderungen, die von der Art des Metalls, der Partikelgröße, dem Volumen und der Dauer der Exposition abhängen.

Die Patienten können asymptomatisch sein, wobei vereinzelte bildgebende Befunde auf eine Abnutzung, einen Bruch oder eine Dislokation des Innenschuhs hindeuten; ein exzentrischer Hüftkopf ist in allen Fällen offensichtlich. Einige Patienten berichten über ein hörbares Krepitieren oder Quietschen bei Belastung. Schmerzen, pseudotumorale Massenbildung und Osteolyse sind die häufigsten lokalen Veränderungen. Die Ausbreitung der Metallose oder der Infektion entlang des Psoas-Muskels wurde bereits beschrieben und kann entweder mit einer direkten Ausbreitung durch den Schleimbeutel oder mit Acetabulumspalten in Verbindung gebracht werden, die zum Zeitpunkt der Operation entstanden sind und eine Ausbreitung des ursprünglichen Prozesses ermöglicht haben.

Die systemischen Auswirkungen werden hauptsächlich durch eine immunologische Reaktion aufgrund von Metallsensibilität verursacht. Hohe Konzentrationen von Chrom- und Kobaltkomponenten werden mit Kopfschmerzen und kognitiven Veränderungen, hämatologischen Anomalien und neuromuskulären Veränderungen in Verbindung gebracht. Die Absorptionseffekte von Titanlegierungsbestandteilen (Titan, Aluminium und Vanadium) sind weniger bekannt, wurden aber kürzlich in der Literatur beschrieben. Obwohl Titan als inert und biokompatibel angesehen wurde, können Titanpartikel und -ionen auch die Freisetzung potenziell osteolytischer Zytokine induzieren und Nekrose, Fibrose und andere strukturelle Veränderungen in regionalen Lymphknoten, Leber und Milz verursachen. Der Prozess der hämolytischen Anämie wird wahrscheinlich auch mit einem immunologischen Prozess zusammenhängen, der durch die Metallsensibilität induziert wird, aber der tatsächliche Mechanismus ist noch nicht beschrieben worden.

Zu den bildgebenden Befunden in Normalfilmen und CT-Untersuchungen gehören eine Fehlausrichtung des Hüftkopfes im Pfannendach und ein Verlust des Gelenkspalts, was auf eine Abnutzung oder einen Bruch der Protheseneinlage hindeutet; das „Wolkenzeichen“ – amorphe Verdichtungen im periprothetischen Gewebe und das „Blasenzeichen“ – hyperdichte runde Bilder mit höherer Kontur (Metallablagerungen) , , . Subtile Veränderungen können auf Röntgenbildern schwer zu erkennen sein, aber alle beschriebenen Zeichen konnten in der Röntgenuntersuchung des vorgestellten Falles gefunden werden (Abb. 1).

Die Diagnose der Metallose kann nur bei der Aspiration des Gelenks gestellt werden, wenn eine dichte schwarze Flüssigkeit gewonnen wird, so dass eine Flüssigkeitsanalyse nicht unbedingt erforderlich ist.

Die Behandlung besteht aus einer chirurgischen Revision mit Austausch der Prothesenkomponenten, einem vollständigen chirurgischen Debridement der osteolytischen Läsionen und einer Knochentransplantation mit Allograft-Spänen. Die vollständige Entfernung aller Metallreste ist schwierig und kann zu umfangreichen Gewebeschäden führen. In dem beschriebenen Fall war auch eine Drainage der großen Beckenansammlung erforderlich. Die CT-Bildgebung ermöglichte nicht nur die Diagnose der zunächst übersehenen Beckensammlung, sondern trug auch zur korrekten Operationsplanung bei. Eine erfolgreiche Drainage der Ansammlung durch einen transacetabulären Zugang während der Prothesenrevision wurde durchgeführt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Metallose nicht nur bei Metall-auf-Metall-Prothesen, sondern auch bei nicht-metallischen Prothesen auftritt und ein sehr breites und unspezifisches klinisches Bild aufweist. Regelmäßige bildgebende Kontrollen sollten durchgeführt werden, und bei Patienten mit hyperdensen periartikulären Bildern sollte eine Metallose vermutet werden, insbesondere wenn sie mit einem exzentrischen Hüftkopfzeichen einhergehen. Eine ergänzende bildgebende Untersuchung ist auch für eine korrekte chirurgische Planung unerlässlich, die es ermöglicht, den größten Teil der Metalltrümmer zu entfernen, was für eine schnelle und vollständige Genesung des Patienten entscheidend ist.

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