Uteruserkrankung

Adenomyose

Die Adenomyose, früher als Endometriosis interna bezeichnet, ist eine weitere gutartige Gebärmuttererkrankung, die durch das Vorhandensein von ektopen Endometriumdrüsen und Stroma innerhalb des Myometriums gekennzeichnet ist (Abb. 27.3). Außerdem ist das umgebende Myometrium in der Regel so verändert, dass eine Hypertrophie entsteht. Die Krankheit reicht von grob sichtbaren Knötchen, die als Adenomyome bezeichnet werden und klinisch einem Leiomyom ähneln können, bis hin zu Erkrankungen, die nur durch Mikroskopie nachweisbar sind. Es gibt unterschiedliche Definitionen für das abnorme Vorhandensein von Drüsen innerhalb des Stromas, wobei sich die meisten auf eine Definition von Drüsen einigen, die ein bis drei Low-Power-Felder von der endomyometrialen Verbindung entfernt gefunden werden. Es ist klar, dass Unterschiede in der Definition zu Unterschieden in den wahrgenommenen Raten führen.

Klassischerweise wird ein adenomyotischer Uterus als sumpfig, kugelig und symmetrisch vergrößert bezeichnet. Diese Krankheit tritt jedoch gleichzeitig mit vielen anderen Gebärmutterkrankheiten auf. In einer Studie wurde argumentiert, dass es sich bei der Adenomyose nicht um eine echte Krankheit, sondern um eine Variante der Norm handelt, da die Frauen bei einer Hysterektomie mit und ohne Adenomyose ähnliche Symptome aufwiesen.349 Die meisten Frauen in dieser Studie waren in der Perimenopause, was einen großen Selektionsfehler darstellen könnte.

Die Adenomyose kann etwa 20 % bis 65 % der Frauen betreffen,350 obwohl die Genauigkeit dieser Zahlen in Frage gestellt werden kann, da die Diagnose nur durch eine mikroskopische Untersuchung der Gebärmutter, normalerweise nach einer Hysterektomie, mit Sicherheit gestellt werden kann. In einer anderen Serie von Hysterektomien tritt die Adenomyose in etwa einem Viertel aller Gebärmutterproben auf, ist aber nicht wahrscheinlicher mit symptomatischen Leiomyomen (23,3 %) als mit Endometriumkrebs (28,2 %) oder Eierstockkrebs (28,1 %).351

Im Gegensatz zu Leiomyomen ist die Adenomyose mit zunehmender Parität assoziiert.351-356 Es wird geschätzt, dass mindestens 80 % der Frauen mit dieser Erkrankung parous sind. Dies kann jedoch eine verwirrende Variable sein, da Frauen mit einer Vorgeschichte von Mehrlingsschwangerschaften möglicherweise einfach mehr Anhaltspunkte und/oder eine größere Neigung zur Hysterektomie hatten, bei der die Diagnose gestellt werden konnte. Studien, die das Vorhandensein einer Adenomyose eher mit bildgebenden Verfahren als mit histopathologischen Verfahren nachweisen, haben das Vorhandensein dieses Krankheitsprozesses auch bei Jugendlichen nahegelegt.357,358 In der California Teachers Study wurden klinische Unterschiede bei Frauen mit Endometriose und Adenomyose festgestellt.354 Frauen mit Adenomyose waren älter, hatten eine höhere Parität, eine frühe Menarche, kürzere Menstruationszyklen und waren im Vergleich zu Frauen mit Endometriose fettleibiger.354 In einer anderen Studie wurden Frauen mit Myomen und Adenomyose mit Frauen verglichen, die nur Myome hatten.359 Frauen, die sowohl Myome als auch eine Adenomyose aufwiesen, hatten mehr Beckenschmerzen und Dysmenorrhoe, eine höhere Parität, eine Vorgeschichte mit einer früheren Gebärmutteroperation und wiesen mehr klinische Depressionen auf als Frauen, die nur Myome hatten.359 Frauen mit histopathologisch nachgewiesener Adenomyose hatten in mehreren Berichten häufiger eine Vorgeschichte mit einer früheren Gebärmutteroperation.355,359,360 Die Daten über das Rauchen als Risikofaktor für die Adenomyose sind umstritten.353,356

Klinisch gesehen ähnelt die Adenomyose den Leiomyomen insofern, als sie am häufigsten bei Frauen im Alter von 40 bis 50 Jahren auftritt und etwa 60 % der Frauen über abnormale Gebärmutterblutungen, vor allem starke Menstruationsblutungen, berichten. Eine abnorme Verteilung dicker und erweiterter Gefäße im Endometrium, insbesondere in der sekretorischen Phase des Menstruationszyklus, ist eine Erklärung für starke Menstruationsblutungen bei diesen Frauen.361,362 Dysmenorrhoe ist das andere häufige Symptom der Adenomyose und tritt in etwa einem Viertel aller Fälle auf.350 Dysmenorrhoe wurde mit einer tiefen Penetration und/oder einer hohen Dichte von Endometriumdrüsen innerhalb des Myometriums in Verbindung gebracht.363 Abnormale Uterusblutungen bei Vorliegen einer Adenomyose werden heute als Blutungsart der FIGO-Klasse AUB-A eingestuft (siehe den Abschnitt über abnormale Blutungen weiter unten in diesem Kapitel).364

Die am häufigsten zitierte Hypothese zur Pathogenese der Adenomyose ist, dass die Invasion des Myometriums durch das Endometrium eine Hypertrophie und Hyperplasie des Myometriums induziert. Befürworter dieser Theorie verweisen häufig auf die Assoziation von Parität und Adenomyose, um zu suggerieren, dass eine Störung der Gebärmutterschichten zum Zeitpunkt der Schwangerschaft und der Entbindung per Kaiserschnitt eine Prädisposition für diese Erkrankung darstellt. Experimentelle Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass es sich bei der Adenomyose um einen metaplastischen Prozess oder einen Entwicklungsdefekt handeln kann. Erstens wurde eine Adenomyose bei einer Frau mit Rokitansky-Kuster-Hauser-Syndrom diagnostiziert, die kein eutopes Endometrium hatte.365 Außerdem zeigen Studien, die die molekulare Expression von Wachstumsfaktoren vergleichen, deutliche Unterschiede zwischen ektopem und eutopem Endometrium.89,366-369 Zu den Faktoren, die bei der Pathogenese von Leiomyomen und Adenomyose eine Rolle zu spielen scheinen, gehören angiogene Faktoren wie bFGF, fibrotische Faktoren wie GM-CSF, der Gonadotropinrezeptor LH und residente Immunzellen.89,368,370-374 Die Wirksamkeit einiger konventioneller und in der Erforschung befindlicher Therapien wird möglicherweise durch diese Systeme vermittelt.375,376

Gonadale Steroidhormone spielen ebenfalls eine Rolle in der Pathophysiologie der Adenomyose. Adenomyotische Implantate exprimieren eine höhere Aromatase- und Estron-Sulfatase-Aktivität,377,378 und weisen auch Polymorphismen in Östrogenrezeptoren (ER) auf.379 In-vitro-Studien haben eine Normalisierung der Aromatase-Aktivität durch Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten (GnRH) und Danazol gezeigt, aber es fehlen Daten, um diese Effekte in vivo nachzuweisen.375,377 Die Rolle von Östrogen und ER bei adenomyotischen Implantaten wird auch durch die Tatsache gestützt, dass in einem Bericht eine endometriale Hyperplasie bei Frauen mit Adenomyose häufiger vorkam.380 Ein Mausmodell der Adenomyose unterstützt dies ebenfalls, da eine frühe Tamoxifen-Exposition bei diesen Mäusen zur Entwicklung einer Adenomyose und eines abnormen Myometriums führte.381

Interessanterweise wurde ein weiteres Mausmodell der Adenomyose entwickelt, indem ein Transplantat aus Hypophysengewebe in ein Uterushorn eingesetzt wurde.382,383 Prolaktin scheint in diesem Modell der wichtigste Krankheitserreger zu sein: Die Mäuse haben erhöhte Prolaktinwerte im Plasma, und die Verabreichung von Bromocriptin verhindert die Entwicklung einer Adenomyose.382,384 In diesem Modell scheint es zu einer Invasion von Endometriumzellen aufgrund der Degeneration von Myometriumzellen zu kommen.383 Eine indirekte Exposition des Uterus aufgrund einer Hyperprolaktinämie als Folge von Medikamenten mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) kann ebenfalls eine Adenomyose auslösen.385 Diese Theorie wird durch neuere Arbeiten gestärkt, die zeigen, dass sowohl klinische Depressionen als auch die Einnahme von Antidepressiva bei Frauen mit Adenomyose erhöht sind.359 Ein zweites Modell, bei dem die FORKO-Maus (Follitropin-Rezeptor-Knockout-Maus) verwendet wird, legt nahe, dass die mit dem Alter steigenden FSH-Spiegel ebenfalls eine wichtige pathogene Rolle bei dieser Krankheit spielen könnten.386

Obwohl die endgültige Diagnose der Adenomyose eine histologische Untersuchung erfordert, sind bildgebende Verfahren zunehmend in der Lage, die richtige Diagnose zu stellen. Sowohl der transvaginale Ultraschall (TVS) als auch die Magnetresonanztomographie (MRT) werden zu diesem Zweck eingesetzt. Die MRT ist ein besseres bildgebendes Verfahren für die Adenomyose, ist aber teuer. Sie kann auch sehr gut zwischen einem Adenomyom und einem Myom unterscheiden.387 Die TVS ist ein kostengünstigeres bildgebendes Verfahren, das aber bekanntermaßen bedienerabhängig ist. Eine Überprüfung von 23 Artikeln, in denen die Sensitivität und Spezifität von MRT und TVS verglichen wurden, ergab, dass beide Techniken eine ähnliche Sensitivität (0,72 für TVS und 0,77 für MRT) und Spezifität (0,81 für TVS und 0,89 für MRT) aufweisen.388 Die Computertomographie spielt bei der Diagnose der Adenomyose keine Rolle389 und die Nadelbiopsie sollte den Fällen vorbehalten sein, in denen eine Bösartigkeit ausgeschlossen werden muss.390

Die einzige definitive Behandlung der Adenomyose ist die vollständige Hysterektomie. Die Behandlung mit GnRH-Agonisten führt nachweislich zu einer Amenorrhoe, einer vorübergehenden Verringerung der Gebärmuttergröße und sogar zu einer Beeinträchtigung der Empfängnisfähigkeit.391-393 Zu den anderen medizinischen Therapien gehören die Verwendung eines Levonorgestrel-freisetzenden Intrauterinpessars,394-397 und ein Einzelfallbericht über ein Danazol-haltiges Intrauterinpessar.398 Leider werden die Wiederzunahme der Gebärmuttergröße vor der Behandlung und das Wiederauftreten der Symptome in der Regel innerhalb von 6 Monaten nach Beendigung der Therapie dokumentiert.396

Daten zur konservativen Chirurgie (bei Vorliegen eines Adenomyoms) sind spärlich. Es wurde berichtet, dass die Adenomyomektomie die Symptome der Adenomyose verbessert,399,400 und eine Studie berichtet, dass eine konservative Operation und eine medikamentöse GnRH-Therapie im Anschluss an die Behandlung einer alleinigen Operation überlegen sind.401 Zu den anderen berichteten Techniken gehören die Endomyometriumablation und die laparoskopische myometriale Elektrokoagulation, die die Symptome bei mehr als der Hälfte der Patienten mit 3 Jahren Nachbeobachtungszeit zu verringern scheinen.402,403

Beide, UAE und MRgFUS, wurden für die Behandlung der Adenomyose berichtet. Mit UAE lassen sich bei einer Nachbeobachtungszeit von 36 Monaten Erfolgsquoten von etwa 50 % erzielen.404 In einem neueren Bericht endeten nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 58 Monaten etwa 18 % der Frauen mit einer Hysterektomie, wobei jedoch 73 % der Frauen völlig asymptomatisch waren.405 Für MRgFUS umfasste die bisher größte Studie 20 Patientinnen mit einer Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten und zeigte eine sichere und wirksame MRgFUS-Therapie bei allen eingeschlossenen Patientinnen.406 In einem weiteren MRgFUS-Fall wurde über eine spontane Schwangerschaft mit vollständiger Entbindung nach der Behandlung berichtet.407 Die ultraschallgeführte hochintensive fokussierte Ultraschallablation wurde ebenfalls in einem Bericht untersucht.297 Achtundsiebzig Patientinnen mit Adenomyose wurden eingeschlossen, und nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten waren die Symptome bei etwa 90 % der Patientinnen vollständig verschwunden.297

Da die bildgebenden Verfahren immer besser werden, wird die Adenomyose bei Frauen im gebärfähigen Alter immer häufiger diagnostiziert. Die Daten über diese Frauen sind auf kleine Fallserien beschränkt. Indirekte Hinweise deuten auf einen Zusammenhang zwischen Adenomyose und Unfruchtbarkeit hin,408 ein direkter Zusammenhang besteht jedoch nicht.409 In einer epidemiologischen Studie wurde ein erhöhtes Risiko für Frühgeburten und vorzeitigen Blasensprung bei Frauen mit Adenomyose (diagnostiziert mit TVS oder MRI) festgestellt.410

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