Desmitificando las arritmias ventriculares

Las arritmias ventriculares: las meras palabras pueden sonar aterradoras, incluso para una enfermera. Después de todo, estas arritmias son una de las principales causas de muerte súbita cardíaca. Este artículo desmitifica las arritmias ventriculares para ayudarle a ganar confianza a la hora de atender a los pacientes que presentan estas anomalías eléctricas.

Un repaso al sistema de conducción eléctrica del corazón puede mejorar su comprensión de cómo surgen las arritmias ventriculares. Todas las células cardíacas inician impulsos. El nódulo sinoauricular (SA), el marcapasos intrínseco del corazón, genera impulsos más rápidamente que otras células cardíacas. Los impulsos que se originan en el nódulo SA viajan a través de varias vías dentro de las aurículas hasta el nódulo auriculoventricular, luego a través del haz de His, bajando por las ramas derecha e izquierda del haz y hasta las fibras de Purkinje. Aquí, los impulsos hacen que los ventrículos se contraigan.

El corazón funciona mejor cuando los impulsos siguen esta vía normal, produciendo un gasto cardíaco y una perfusión adecuados en los vasos coronarios y los órganos. Los problemas surgen cuando los impulsos se desvían de esta vía. Un impulso generado por los ventrículos, por ejemplo, produce contracciones ventriculares menos eficaces y eficientes. Como resultado, el gasto cardíaco disminuye, lo que reduce la perfusión a los órganos principales, provocando a su vez isquemia tisular y, finalmente, daño tisular.

Los factores que contribuyen a la generación de impulsos ventriculares son la isquemia miocárdica, los desequilibrios electrolíticos (especialmente un nivel bajo de potasio), la hipoxemia, la acidosis, la sobredosis o toxicidad de fármacos, la bradicardia, la cardiomiopatía y la enfermedad cardíaca. Las arritmias ventriculares también pueden producirse en un corazón sano, provocadas por el tabaquismo, el consumo excesivo de cafeína y algunos otros factores.

Evaluación

Si su paciente tiene una arritmia ventricular conocida o sospechada, evalúe la presión arterial y la presión arterial media (PAM). Una presión sistólica superior a 100 mm Hg y una PAM superior a 60 mm Hg indican un buen gasto cardíaco. En este caso, el paciente puede carecer de efectos adversos de la arritmia. La piel puede estar caliente, seca y de color normal; el paciente puede no quejarse de dolor torácico y carecer de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca.

En cambio, un paciente con un gasto cardíaco comprometido y una mala perfusión tiene un aspecto pálido, gris o apagado y se queja de dolor torácico o falta de aire. Tenga en cuenta que la confusión, los mareos, los cambios en el estado mental y la disminución del gasto urinario indican una disminución del gasto cardíaco.

Contracciones ventriculares prematuras

Cuando una célula irritable del ventrículo (frecuentemente llamada foco) se dispara e inicia un impulso, se produce una contracción ventricular. Esta contracción, que se produce de forma temprana (prematura) en el ciclo eléctrico, no forma parte del patrón eléctrico normal iniciado por el nodo SA; se denomina ectópica. Una contracción ventricular prematura (PVC) es una contracción temprana iniciada por los ventrículos. A diferencia de las contracciones normales, las PVC aparecen de forma amplia y extraña en el electrocardiograma (ECG).

Las PVC pueden ser unifocales o multifocales. Las PVCs unifocales surgen del mismo sitio irritable en el ventrículo. Las PVC multifocales son el resultado de la irritación en múltiples células ventriculares; cada contracción tiene un aspecto diferente en el ECG. (Vea las formas de onda más abajo.)

PVC unifocales

PVC multifocales

Los PVC pueden ocurrir tanto en corazones normales como enfermos. Diferenciar las PVCs benignas de las peligrosas es una importante responsabilidad de enfermería. Los signos de peligro incluyen:

  • PVC que se producen en grupos de dos o más
  • PVC de frecuencia creciente; por ejemplo, un salto de tres o cuatro PVC a 10 o 12 PVC una hora después
  • PVC que se producen cerca de la onda T (fenómeno «R en T»).
    • Fenómeno R en T

      Todo complejo QRS normal tiene una onda P, un complejo QRS y una onda T. La onda P representa la contracción auricular; el complejo QRS, la contracción ventricular; la onda T, la repolarización. Durante la repolarización, las células del corazón se preparan para el siguiente impulso. Durante las fases de contracción y repolarización temprana del ciclo cardíaco, las células cardíacas no pueden responder a un estímulo, por muy fuerte que sea. Esta fase, denominada período refractario absoluto, protege al corazón y permite a las células prepararse para el siguiente impulso. El período refractario absoluto comienza desde el final de la onda P y se extiende aproximadamente hasta la mitad de la onda T.

      La parte restante de la onda T es el período refractario relativo. Durante este período, el corazón no está del todo preparado para responder, pero un estímulo lo suficientemente fuerte puede provocar una contracción. Sin embargo, las células cardíacas están irritables y suelen responder provocando un ritmo potencialmente mortal, como la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular.

      Manejo de las PVC

      El manejo de las PVC varía en función de la causa y de si las PVC suponen un peligro. Suprimir las PVC sin tratar la causa es peligroso; las PVC pueden volver a aparecer o el ritmo puede deteriorarse hasta convertirse en uno más grave.

      Compruebe las causas probables de las PVC de su paciente. Administre oxígeno según lo ordenado, compruebe los niveles de electrolitos y obtenga órdenes de otro tratamiento. Ocasionalmente se utilizan fármacos antiarrítmicos para controlar las PVC; estos pueden incluir amiodarona, betabloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio. Tenga en cuenta que cuando se utilizan para tratar las PVC, estos fármacos deben administrarse en un patrón de dosis uniformemente espaciado para mantener un nivel de sangre que suprima la arritmia.

      Taquicardia ventricular

      La taquicardia ventricular se define como tres o más PVC seguidas. (Cuando una sola célula de los ventrículos se dispara repetidamente a un ritmo rápido (más de 120 latidos/minuto), se anula el control del sistema de conducción eléctrica por parte del nodo SA. La taquicardia ventricular es una arritmia potencialmente mortal.

      Existen varios tipos de taquicardia ventricular, todos ellos potencialmente peligrosos. La taquicardia ventricular sostenida dura 30 segundos o más. La taquicardia no sostenida se produce cuando la taquicardia termina por sí misma antes de los 30 segundos.

      Algunos pacientes con taquicardia ventricular tienen pulso; otros no tienen pulso. Evalúe siempre al paciente antes de decidir qué medidas tomar. Primero determine si el paciente tiene pulso. La taquicardia ventricular sin pulso requiere el mismo tratamiento que la fibrilación ventricular (descrita a continuación). Para determinar si el paciente está estable o inestable, evalúe la presión arterial y la PAM para calibrar si la perfusión a los órganos principales es adecuada. Los pacientes estables con un gasto cardíaco adecuado suelen recibir fármacos antiarrítmicos. Los pacientes inestables requieren una cardioversión sincronizada para interrumpir inmediatamente la taquicardia ventricular; no se administran fármacos antiarrítmicos porque pueden provocar una mayor descompensación con la pérdida de presión arterial y de pulso. Recuerde: todos los fármacos utilizados para tratar la taquicardia ventricular disminuyen la presión arterial. Si el paciente tenía la presión arterial baja antes de recibir el fármaco, la presión caerá aún más después de la dosis, comprometiendo aún más el gasto cardíaco y la perfusión de los órganos. En la mayoría de los casos, la cardioversión sincronizada se utiliza para convertir rápidamente la taquicardia ventricular inestable en un ritmo sinusal, restableciendo así el gasto cardíaco y la perfusión de los órganos.

      Fibrilación ventricular

      La fibrilación ventricular es un ritmo caótico sin ondas ni complejos discernibles. (Véase la forma de onda más abajo). Múltiples sitios dentro de los ventrículos se disparan simultáneamente, pero ninguna de esta actividad eléctrica produce contracciones efectivas o gasto cardíaco. Al carecer tanto de circulación como de gasto cardíaco, la víctima se encuentra en parada cardíaca y requiere una desfibrilación inmediata para restablecer un ritmo cardíaco normal. Aunque las compresiones torácicas pueden ganar algo de tiempo en la fibrilación ventricular (o taquicardia ventricular sin pulso), el tratamiento más importante es la desfibrilación. (La desfibrilación «aturde» al corazón, deteniendo toda la actividad eléctrica y dando al nodo SA la oportunidad de restablecer el control sobre el sistema de conducción y restaurar un ritmo sinusal normal.

      Existen dos tipos de desfibriladores: monofásicos (el tipo tradicional) y bifásicos. Los desfibriladores monofásicos administran una descarga en una sola dirección; la energía viaja de un electrodo a otro. Los desfibriladores bifásicos suministran energía en dos direcciones. Primero envían la energía de un electrodo a otro (como un desfibrilador monofásico); luego, en una segunda fase, la energía invierte la dirección y viaja en sentido contrario. Este proceso permite un aturdimiento eficaz del miocardio con ajustes de energía más bajos, evitando que el tejido miocárdico sufra daños causados por los ajustes de energía más altos.

      Las directrices de 2010 de la Asociación Americana del Corazón (AHA) para el soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) para la fibrilación ventricular recomiendan una pauta de una sola descarga seguida de 2 minutos de reanimación cardiopulmonar (RCP). Las compresiones torácicas deben continuar mientras se carga el desfibrilador, con cada descarga inmediatamente seguida de una compresión torácica. Está demostrado que un periodo de compresiones torácicas después de la desfibrilación produce una desfibrilación más eficaz. Después de la desfibrilación, el corazón suele ser incapaz de producir un gasto cardíaco eficaz aunque el ritmo cambie a un ritmo sinusal normal. El corazón necesita el apoyo de las compresiones torácicas para perfeccionar los tejidos corporales.

      Después de 2 minutos de RCP, compruebe el ritmo cardíaco del paciente en el monitor; si persiste la fibrilación ventricular (o la taquicardia ventricular sin pulso), administre una segunda descarga. Recuerde: las compresiones torácicas deben continuar mientras se carga el desfibrilador. Reducir el intervalo entre la última compresión y la descarga puede hacer que la descarga desfibrilatoria sea más eficaz.

      Asistolia

      La asistolia es la ausencia de ritmo cardíaco. (El corazón está en silencio, sin actividad eléctrica ni contracciones. No funcionan ni las células del músculo cardíaco ni el sistema de conducción eléctrica. Ocasionalmente, puede aparecer alguna actividad auricular en el monitor como ondas P sin complejo QRS, lo que se denomina parada ventricular.

      La falta de complejos QRS significa que no hay contracciones ni gasto cardíaco. Así que la primera y más importante intervención en caso de asistolia es realizar compresiones torácicas eficaces. (La desfibrilación está contraindicada porque un corazón que está en silencio y no se contrae no necesita ser aturdido). El objetivo es mover la sangre y producir el gasto cardíaco para perfundir los tejidos; por eso es tan importante una RCP eficaz y continua. El paciente también debe recibir fármacos que estimulen el corazón, como epinefrina o vasopresina.

      La causa de la asistolia debe identificarse y tratarse rápidamente para evitar la muerte. El algoritmo ACLS de la AHA clasifica las posibles causas de asistolia como las «H» y las «T».

      • La H representa la hipovolemia, la hipoxia, el hidrógeno iónico (acidosis), la hipocalemia, la hipercalemia, la hipoglucemia y la hipotermia.
      • La T representa las toxinas, el taponamiento (cardíaco), el neumotórax a tensión, la trombosis (coronaria o pulmonar) y el trauma.
        • En algunos casos, la causa no es tratable y el equipo sanitario debe tomar la decisión final sobre cuándo detener los esfuerzos de reanimación.

          Cuidar a los pacientes con arritmias ventriculares es un reto porque muchos se encuentran en una situación de riesgo vital. El reconocimiento precoz y la actuación rápida les dan la mejor oportunidad de sobrevivir.

          Referencias seleccionadas

          Guías de la American Heart Association de 2010 para la reanimación cardiopulmonar y la ciencia de los cuidados cardíacos de emergencia. Circulation. 2010 Nov 2;122(18):S676-705.

          Gahart BL, Nazareno AR. 2012 Medicamentos intravenosos: Un manual para enfermeras y profesionales de la salud. 28th ed. Louis, MO: Mosby; 2011.

          McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 6th ed. Louis, MO: Mosby; 2009.

          Walraven, G. Basic Arrhythmias. 7th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2010.

          Mary Jo Lombardo es gerente del programa de educación clínica en el Howard County General Hospital en Columbia, Maryland.

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