Enfermedades del útero

Adenomiosis

La adenomiosis, antes denominada endometriosis interna, es otra enfermedad uterina benigna caracterizada por la presencia de glándulas endometriales ectópicas y estroma dentro del miometrio (Fig. 27.3). Además, el miometrio circundante suele estar alterado para producir hipertrofia. La enfermedad va desde los nódulos groseramente visibles denominados adenomiomas, que pueden parecerse clínicamente a los leiomiomas, hasta la enfermedad que sólo es detectable por microscopía. Las definiciones varían en cuanto a la presencia anormal de glándulas en el estroma, y la mayoría se decanta por una definición de glándulas que se encuentran a uno o tres campos de baja potencia de la unión endometrial. Evidentemente, las diferencias en la definición conducirán a diferencias en los índices percibidos.

Clasicamente, un útero adenomiótico se denomina empantanado, globular y simétricamente agrandado. Sin embargo, esta enfermedad coexiste con muchas otras afecciones uterinas. Un estudio ha argumentado que la adenomiosis no es en realidad una verdadera enfermedad, sino una variante de la norma, ya que las mujeres presentaban síntomas similares para la histerectomía con y sin adenomiosis.349 La mayoría de las mujeres de este estudio eran perimenopáusicas, lo que podría haber supuesto un importante sesgo de selección.

La adenomiosis puede afectar a entre el 20% y el 65% de las mujeres,350 aunque la exactitud de estas cifras puede cuestionarse, ya que el diagnóstico sólo puede realizarse con certeza mediante el examen microscópico del útero, normalmente tras una histerectomía. En otra serie de histerectomías, la adenomiosis aparece en aproximadamente una cuarta parte de todas las muestras uterinas, pero no es más probable que coexista con leiomiomas sintomáticos (23,3%) que con el cáncer de endometrio (28,2%) o el cáncer de ovario (28,1%).351

A diferencia de los leiomiomas, la adenomiosis se asocia con el aumento de la paridad.351-356 Se estima que al menos el 80% de las mujeres con este trastorno son párvulas. Sin embargo, esto puede ser una variable de confusión ya que las mujeres con una historia de embarazos múltiples pueden simplemente haber tenido más indicaciones y/o inclinación a proceder a la histerectomía durante la cual se podría hacer el diagnóstico. Los estudios que sugieren la presencia de adenomiosis con modalidades de imagen más que con histopatología han sugerido la presencia de este proceso patológico también en adolescentes.357,358 El Estudio de Maestros de California observó diferencias clínicas en las mujeres con endometriosis y adenomiosis.354 Las mujeres con adenomiosis eran de mayor edad, tenían una paridad más alta, una menarquia temprana, ciclos menstruales más cortos y eran más obesas en comparación con las mujeres con endometriosis.354 Otro estudio comparó a las mujeres con presencia de fibromas y adenomiosis con las mujeres con fibromas solamente.359 Las mujeres con fibromas y adenomiosis tenían más dolor pélvico y dismenorrea, mayor paridad, antecedentes de cirugía uterina previa y tenían más depresión clínica en comparación con las mujeres con fibromas solamente.359 Las mujeres con adenomiosis probada por histopatología tenían más probabilidades de tener antecedentes de cirugía uterina previa en varios informes.355,359,360 Los datos relativos al tabaquismo como factor de riesgo para la adenomiosis son controvertidos.353,356

Clinicamente, la adenomiosis tiene similitudes con los leiomiomas en el sentido de que su incidencia máxima se da en mujeres de 40 a 50 años de edad, con aproximadamente un 60% de mujeres que informan de un sangrado uterino anormal, principalmente un sangrado menstrual abundante. La distribución anormal de vasos gruesos y dilatados en el endometrio, especialmente en la fase secretora del ciclo menstrual, es una de las explicaciones del flujo menstrual abundante en estas mujeres.361,362 La dismenorrea es el otro síntoma frecuente de la adenomiosis, que se produce en aproximadamente una cuarta parte de todos los casos.350 La dismenorrea se ha correlacionado con una penetración profunda y/o una alta densidad de glándulas endometriales dentro del miometrio.363 Las hemorragias uterinas anormales en presencia de adenomiosis se clasifican actualmente como hemorragias de clase AUB-A de la FIGO (véase la sección sobre hemorragias anormales más adelante en este capítulo).364

La hipótesis más citada en relación con la patogénesis de la adenomiosis es que la invasión del miometrio por el endometrio induce hipertrofia e hiperplasia del miometrio. Los defensores de esta teoría suelen citar la asociación de la paridad con la adenomiosis para sugerir que la alteración de las capas del útero en el momento del embarazo y del parto por cesárea puede predisponer a esta enfermedad. Sin embargo, las pruebas experimentales indican en cambio que la adenomiosis puede ser un proceso metaplásico o un defecto del desarrollo. En primer lugar, se ha diagnosticado adenomiosis en una mujer con síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser, que carecía de endometrio eutópico.365 Además, los estudios que comparan la expresión molecular de los factores de crecimiento muestran claras diferencias entre el endometrio ectópico y el eutópico.89,366-369 Los factores que parecen ser comunes en la patogénesis de los leiomiomas y la adenomiosis incluyen factores angiogénicos como el bFGF, factores fibróticos como el GM-CSF, el receptor de gonadotropina LH y las células inmunitarias residentes.89,368,370-374 La eficacia de algunas terapias convencionales y en investigación puede estar mediada por estos sistemas.375,376

Las hormonas esteroides gonadales también desempeñan un papel en la fisiopatología de la adenomiosis. Los implantes adenomióticos expresan una mayor actividad de la aromatasa y de la estrona sulfatasa,377,378 y también presentan polimorfismos en los receptores de estrógenos (RE).379 Los estudios in vitro han demostrado la normalización de la actividad de la aromatasa mediante agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y danazol, pero se carece de datos que demuestren estos efectos in vivo.375,377 El papel de los estrógenos y del RE en los implantes adenomióticos se ve respaldado por el hecho de que la hiperplasia endometrial era más frecuente en las mujeres con adenomiosis en un informe.380 Un modelo murino de adenomiosis también apoya esto, ya que la exposición temprana al tamoxifeno en estos ratones conduce al desarrollo de adenomiosis y miometrio anormal.381

Interesantemente, se ha desarrollado otro modelo murino de adenomiosis mediante la colocación de un injerto de tejido hipofisario en un cuerno uterino.382,383 La prolactina parece ser el agente patógeno clave en este modelo: los ratones tienen niveles elevados de prolactina en plasma, y la administración de bromocriptina previene el desarrollo de adenomiosis.382,384 En este modelo, sí parece haber invasión de células endometriales debido a la degeneración de las células miometriales.383 La exposición indirecta del útero debido a la hiperprolactinemia secundaria a medicamentos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también puede inducir adenomiosis.385 Esta teoría se ve reforzada por un trabajo reciente que ha demostrado que tanto la depresión clínica como el uso de antidepresivos están aumentados en las mujeres con adenomiosis.359 Un segundo modelo en el que se utiliza el ratón FORKO (receptor de follitropina eliminado) sugiere que el aumento de los niveles de FSH que se observa con el envejecimiento también puede desempeñar un importante papel patogénico en esta enfermedad.386

Aunque el diagnóstico definitivo de la adenomiosis requiere la histología, las técnicas de imagen son cada vez más capaces de sugerir el diagnóstico adecuado. Tanto la ecografía transvaginal (ETV) como la resonancia magnética (RM) se utilizan para este fin. La IRM es la mejor modalidad de imagen para la adenomiosis, pero es cara. También puede diferenciar muy bien entre un adenomioma y un fibroma.387 La ETV es una técnica de imagen menos costosa pero se sabe que depende del operador. Una revisión de 23 artículos en los que se comparaba la sensibilidad y la especificidad de la IRM y la ETV reveló que ambas técnicas tenían una sensibilidad (0,72 para la ETV y 0,77 para la IRM) y una especificidad (0,81 para la ETV y 0,89 para la IRM) similares.388 La tomografía computarizada no tiene ningún papel en el diagnóstico de la adenomiosis389 y la biopsia con aguja debe reservarse para los casos en los que sea necesario descartar la malignidad.390

El único tratamiento definitivo para la adenomiosis es la histerectomía total. Se ha demostrado que el tratamiento con agonistas de la GnRH produce amenorrea, una disminución transitoria del tamaño uterino e incluso de la capacidad de concebir.391-393 Otras terapias médicas incluyen el uso de un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel,394-397 y un único informe de un caso de dispositivo intrauterino con danazol.398 Desgraciadamente, la reanudación del tamaño uterino previo al tratamiento y la reaparición de los síntomas suelen documentarse en los 6 meses siguientes al cese de la terapia.396

Los datos relativos a la cirugía conservadora (si hay adenomioma) son escasos. Se ha informado de que la adenomiectomía mejora los síntomas de la adenomiosis,399,400 y un estudio informa de que la cirugía conservadora y la terapia médica con GnRH después del tratamiento son superiores a la cirugía sola.401 Otras técnicas informadas incluyen la ablación endometrial y la electrocoagulación miometrial laparoscópica, que parecen disminuir los síntomas en más de la mitad de las pacientes con 3 años de datos de seguimiento.402,403

Se ha informado de que tanto la EAU como el MRgFUS son para el tratamiento de la adenomiosis. La EAU puede alcanzar tasas de éxito de aproximadamente el 50% durante un seguimiento de 36 meses.404 En un informe reciente, tras una mediana de seguimiento de 58 meses, alrededor del 18% de las mujeres terminaron con una histerectomía; sin embargo, el 73% de las mujeres estaban completamente asintomáticas.405 En cuanto al MRgFUS, el mayor estudio realizado hasta la fecha incluyó a 20 pacientes con un seguimiento de 6 meses e indicó una terapia MRgFUS segura y eficaz en todos los sujetos inscritos.406 Otro caso de MRgFUS informa de un embarazo espontáneo con parto a término después del tratamiento.407 La ablación por ultrasonidos de alta intensidad guiada por ultrasonidos también se ha estudiado en un informe.297 Se incluyeron 78 pacientes con adenomiosis y, tras un seguimiento medio de 24 meses, alrededor del 90% de las pacientes presentaban un alivio completo de los síntomas.297

A medida que mejoran las técnicas de imagen, la adenomiosis se diagnostica cada vez con más frecuencia en mujeres en edad reproductiva. Los datos sobre estas mujeres se limitan a pequeñas series de casos. Las pruebas indirectas muestran una relación entre la adenomiosis y la infertilidad,408 sin embargo, no existe una relación directa.409 En un estudio epidemiológico se observó un mayor riesgo de parto prematuro y rotura prematura de membranas en mujeres con adenomiosis (diagnosticada con ETV o RMN).410

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