L’heure est venue de la contraception hormonale en vente libre

Bien que son visage soit couvert d’un masque, sa frustration était claire. En tant que femme de 38 ans qui avait récemment déménagé aux États-Unis avec son mari pour une opportunité de travail passionnante, elle a pris des contraceptifs oraux combinés (COC) de manière fiable au cours des 20 dernières années, sans aucune grossesse.

Au Brésil, elle entrait simplement dans le magasin de son quartier et achetait un paquet de COC en même temps que son shampoing. Elle a su toute sa vie qu’elle ne voulait pas d’enfants et est restée très motivée pour éviter toute grossesse, surtout maintenant qu’elle est en Amérique et qu’elle a la possibilité de faire avancer sa carrière au-delà de ce qu’elle pouvait réaliser au Brésil.

Je l’ai rencontrée au milieu d’une pandémie mondiale, car elle avait obtenu un rendez-vous urgent dans notre clinique externe, par ailleurs fermée, en raison d’une grossesse précoce non désirée. Le dernier médecin qu’elle a vu n’a voulu lui fournir qu’un mois de COC pour lui permettre de tenir jusqu’à ce qu’elle puisse être vue pour un examen annuel.

Cette plaquette de pilules unique a pris fin lorsque la pandémie de COVID-19 a atteint notre État et que l’ordre de rester à la maison a été lancé. Elle n’a pas pu obtenir de renouvellement de la part du médecin prescripteur initial et, bien qu’elle ait essayé d’être prudente, a fini par concevoir.

La pandémie actuelle de COVID-19 a amplifié les obstacles inutiles existants à la contraception, au grand détriment des femmes. Ma patiente n’était pas la seule à s’intéresser à la contraception sans ordonnance (OTC).

Une enquête menée il y a près de 10 ans aux États-Unis a démontré que deux tiers des femmes étaient favorables à ce concept et qu’un tiers l’utiliserait elles-mêmes.

Une enquête récente menée auprès de plus de 2 000 femmes et 500 adolescentes aux États-Unis a révélé que près de 40 % et 30 % de chaque groupe seraient intéressés par l’accès à la pilule progestative en vente libre2.

C’est le moment de donner aux femmes comme ma patiente l’accès à la contraception hormonale en vente libre.

Aux États-Unis, on estime à 43 millions le nombre de femmes exposées à un risque de grossesse non désirée.3 Les méthodes contraceptives sur ordonnance sont activement utilisées par près d’un tiers des femmes contraceptives, et quatre femmes sexuellement expérimentées sur cinq ont utilisé une pilule contraceptive orale (CO) à un moment de leur vie.3,4

Bien que les médecins soient généralement plus familiers avec la prescription des CO, du patch transdermique et de l’anneau vaginal mensuel, il existe également une forme sous-cutanée auto-administrée (104 mg) d’acétate de dépot-medroxyprogestérone (DMPA) qui peut être directement prescrite aux femmes5.

Avec la formulation sous-cutanée, les femmes peuvent s’auto-injecter leur DMPA via une petite aiguille de 3/8 de pouce sans avoir besoin d’une visite en personne pour l’injection intramusculaire standard de 150 mg (Figure 1).5

Obstacles à l’accès à la contraception hormonale

Malheureusement, les femmes ont rencontré une multitude d’obstacles à la contraception sur ordonnance bien avant la pandémie de COVID-19. Une vaste enquête menée auprès de femmes américaines utilisant actuellement des méthodes sur ordonnance, notamment des CO, le timbre transdermique et l’anneau vaginal mensuel, a révélé qu’un tiers d’entre elles avaient rencontré des obstacles à l’accès lors de l’initiation ou de la poursuite de la méthode choisie.6

Parmi les femmes ayant signalé des obstacles, la grande majorité (62%) était liée à la nécessité physique de voir un prestataire dans un bureau pour obtenir une ordonnance. D’autres facteurs tels que le coût (25 %), l’accès à la pharmacie (7 %) et les obstacles non spécifiés (6 %) étaient beaucoup moins fréquents.6

Notre spécialité a réussi à surmonter les limites du statut de prescription sur l’accès aux services de santé reproductive, spécifiquement dans le contexte de la contraception d’urgence orale au lévonorgestrel. Bien qu’elle ait été initialement délivrée sur ordonnance lors de son approbation par la Food and Drug Administration américaine en 1998, la contraception d’urgence (CE) orale au lévonorgestrel a obtenu le statut de produit en vente libre en 2006 pour les femmes âgées de 18 ans et plus.7

En 2013, la restriction d’âge a été supprimée afin que toute personne ayant un potentiel reproductif puisse avoir accès à cette forme de CE.7 Après la transition vers le statut OTC, l’utilisation par les adultes de la CU au lévonorgestrel oral est passée de 4 % des femmes en 2002 (avant la conversion OTC) à 11 % des femmes en 2010, soit un total de 5,8 millions de femmes ayant déjà utilisé ce produit.7

Puisque les subtilités quotidiennes de la vie des femmes varient énormément, nous avons besoin d’une multitude de moyens leur permettant d’accéder à leur méthode contraceptive préférée. Certaines femmes peuvent encore préférer les visites en cabinet, mais notre expérience avec la transition OTC de la CU au lévonorgestrel oral a montré que les femmes ont besoin de l’option d’acheter des méthodes contraceptives directement en rayon.

Surmonter les obstacles à l’accès

Comme étape intermédiaire vers le statut OTC, certains États ont donné aux pharmaciens la possibilité de fournir une contraception hormonale directement aux personnes sans ordonnance d’un fournisseur. Grâce à ce modèle derrière le comptoir, le pharmacien effectue une évaluation des risques et parfois une mesure de la tension artérielle avant de délivrer la contraception hormonale combinée (CHC) (COC), patch transdermique, anneau vaginal mensuel).

Le décompte le plus récent montre que 13 États ainsi que Washington, D.C., autorisent les pharmaciens à délivrer directement certains types de contraception hormonale.8 Les nuances de la délivrance derrière le comptoir varient. Seuls neuf de ces États (ainsi que Washington, D.C.) autorisent le pharmacien à donner la méthode directement à la patiente sans l’intervention d’un prescripteur.8 Quatre États exigent en fait un accord de pratique collaborative entre les pharmaciens et les prestataires, ce qui crée un autre obstacle possible.9

Bien qu’elle constitue un pas dans la bonne direction, la contraception hormonale en vente libre a encore ses limites. Le remboursement des pharmaciens pour leur évaluation et leurs conseils aux patients a également constitué un obstacle logistique et un facteur de dissuasion potentiel.10

Ces coûts de visite peuvent être répercutés sur les patients. En outre, nous savons que les femmes rencontrent des objections de la part des pharmaciens à la délivrance de produits de santé génésique tels que la CU et cela se produira probablement avec d’autres produits contraceptifs.11

Une variété d’organisations de soins de santé et de sociétés privées ont essayé de s’attaquer à ces obstacles à l’accès et ont créé des systèmes de consultation en ligne sur les contraceptifs avec des produits vendus par correspondance. Les femmes subissent un examen de santé standard, avec des variations dans d’autres exigences comme la mesure récente de la pression artérielle.

Les sites facturent aussi souvent aux femmes des frais de consultation séparés et varient dans l’acceptation des assurances. Fait important, les femmes peuvent trouver difficile d’obtenir une estimation claire de la couverture d’assurance. Certains sites offrent une option claire de paiement en espèces à faible coût, afin que les femmes puissent jauger cette option comme solution de secours si leur couverture d’assurance est limitée.

L’accès à la contraception hormonale en ligne est une option pratique pour de nombreuses femmes, mais il existe encore une grande cohorte pour laquelle ce n’est pas une option. L’accès à la contraception hormonale en ligne change en fonction de l’État où une femme commande sa méthode, car les restrictions légales sont très variables.

Les États où l’accès à la contraception en ligne est restreint sont généralement ceux qui ont des lois restrictives concernant la fourniture de contraceptifs en personne ou la couverture d’assurance, de sorte que l’accès en ligne ne peut pas totalement surmonter les disparités géographiques.

Bien que la plupart des femmes aient accès à Internet pour visiter ces sites Web, la traduction des rencontres en ligne en contraception réelle en main peut poser des défis supplémentaires. L’exigence d’un mode de paiement électronique peut constituer un obstacle pour certaines personnes. Les femmes et les adolescents peuvent avoir des difficultés à obtenir des méthodes électroniques telles que les cartes de crédit pour un large éventail de raisons.

La vie privée reste un risque avec l’obtention d’une contraception en ligne, que ce soit par l’enregistrement électronique de la transaction ou le risque qu’un paquet soit ouvert ou intercepté à la maison. Les personnes confrontées à la coercition reproductive ou à la violence domestique sont particulièrement à risque et perdent la possibilité d’avoir leur méthode en main tout de suite pour pouvoir prendre les précautions nécessaires.

La nécessité d’une adresse postale stable constitue également un obstacle pour les personnes en situation d’instabilité de logement. Dans la pandémie de COVID-19, les retards d’expédition généralisés peuvent entraîner des lacunes dans la contraception et donc des risques de grossesse. Seule la disponibilité en vente libre peut donner aux femmes un accès rapide à une contraception hormonale qu’elles peuvent contrôler immédiatement dès le moment de l’acquisition.

Soutien à la contraception hormonale en vente libre

Même avant que la pandémie de COVID-19 n’exacerbe brusquement les obstacles à l’accès à la contraception, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a publié une opinion de comité en faveur de la contraception hormonale en vente libre il y a 8 ans12. Dans le domaine de l’accès aux contraceptifs oraux, le mouvement OTC existe depuis longtemps, avec un groupe de travail OTC OC largement inclusif et multidisciplinaire fondé il y a plus de 15 ans13.

Les organisations professionnelles qui apportent leur soutien comprennent l’ACOG, l’American Academy of Pediatrics, l’American College of Nurse-Midwives, l’American Nurses Association, l’Association of Physician Assistants in Obstetrics & Gynecology, et la Society of Adolescent Health and Medicine13.

Un large éventail de groupes de défense de la santé reproductive et d’organisations de justice servent de partenaires, en plus des chercheurs universitaires et des experts dans le domaine.13 L’American Academy of Family Physicians a maintenu une déclaration de position claire en faveur de la contraception hormonale en vente libre et fait la distinction importante que l’assurance devrait fournir une couverture pour ces médicaments, indépendamment de leur statut de prescription ou de vente libre14.

Malgré un intérêt de longue date pour la contraception hormonale en vente libre, nous sommes grandement limités dans notre capacité à mener des recherches en raison de la restriction de la FDA concernant ces médicaments sur ordonnance seulement.

Par conséquent, nous nous appuyons sur un corpus croissant de littérature provenant de contextes internationaux pour compléter notre recherche d’enquête nationale. Il est important de noter que les États-Unis font partie de la minorité lorsqu’il s’agit de restreindre la contraception hormonale au statut de prescription uniquement, une évaluation mondiale révélant que seuls 45 pays sur 147 ont cette limitation.15

Au niveau de la population, la majorité de la population mondiale réside dans des pays ayant un accès OTC15. Bien que l’accès en vente libre soit une approche courante de la contraception hormonale, il existe d’importantes considérations de sécurité, comme pour tous les médicaments.

Aspects pratiques de la transition vers la vente libre

Le passage d’un contraceptif hormonal délivré uniquement sur ordonnance à la vente libre nécessiterait une action initiale de la part des fabricants de médicaments. L’entreprise devrait soumettre une demande de nouveau médicament à la FDA qui comprend une évaluation des risques du médicament lorsqu’il est accessible en vente libre et une évaluation des risques et des avantages pour les consommateurs.

L’étiquette du médicament et les notices seront particulièrement importantes pour les contraceptifs hormonaux en vente libre, car elles comprendraient des instructions d’autodépistage ainsi que des informations sur la posologie typique et les effets indésirables. Les fabricants de médicaments et la FDA devraient s’assurer que ces informations sont compréhensibles en fonction des niveaux de lecture des consommateurs et qu’elles se traduisent par une utilisation correcte des contraceptifs.16,17

Auto-évaluation de l’éligibilité médicale

Les contraceptifs hormonaux sont sûrs pour la grande majorité des femmes et des adolescents. Dans un changement par rapport aux évaluations guidées par le fournisseur, la disposition OTC exigera que les individus s’auto-évaluent pour leur propre éligibilité à la fois pour les méthodes progestatives et combinées œstrogène/progestatif.

Le risque de thromboembolie veineuse (TEV) est un problème de sécurité commun avec les contraceptifs hormonaux. Heureusement, les méthodes progestatives, qui comprennent la pilule progestative et l’injection sous-cutanée d’acétate de dépot-medroxyprogestérone, ne comportent aucun risque ou un risque minime de TEV et ne nécessitent aucune évaluation en personne avant leur mise en place.18-20

Les méthodes contenant des œstrogènes, qui comprennent les COC, l’anneau vaginal mensuel et le timbre transdermique, comportent un risque comparativement accru de TEV dans certaines populations.20 Cependant, l’augmentation marginale du risque de TEV chez les utilisatrices de COC est nettement inférieure à celle de la grossesse ou de la période du post-partum.18

Les contraceptifs hormonaux de type COC contiendraient une liste de contrôle que les acheteurs potentiels pourraient utiliser pour dépister les conditions médicales qui mettraient en garde contre l’auto-utilisation de ces médicaments, en particulier ceux qui contiennent des œstrogènes (figure 2).

Dans l’ensemble, les études ont démontré que les femmes ont tendance à surestimer le risque de la contraception hormonale et sont plus susceptibles de restreindre leur propre utilisation plus que ce qu’un fournisseur médical recommanderait. Dans une étude, 6,9 % des femmes ont signalé des contre-indications à la contraception hormonale combinée alors que seulement 2,4 % présentaient en réalité une véritable contre-indication lors de l’examen des dossiers21

Les femmes d’une étude menée au Royaume-Uni étaient si précises dans leur auto-évaluation qu’aucune des plus de 300 femmes incluses n’aurait pris de contraception hormonale contrairement aux directives médicales22.

Les femmes pourraient également recevoir des conseils pour déterminer si elles peuvent être raisonnablement certaines de ne pas être actuellement enceintes.20 Certaines femmes peuvent ne pas répondre à ces critères et il est possible qu’elles commencent une contraception hormonale avec une grossesse cliniquement non reconnue.

Comme ces méthodes peuvent modifier le rythme des saignements des femmes et leur suspicion globale de grossesse, les femmes qui ne sont pas complètement certaines de ne pas être actuellement enceintes pourraient commencer rapidement leur méthode et faire un test de grossesse à domicile dans 2 semaines.20

Des conseils supplémentaires pour une contraception de secours pourraient être fournis. Heureusement, si une femme prend une contraception hormonale alors qu’elle est enceinte, les hormones exogènes ne devraient pas nuire à une grossesse en cours de développement au cas où elle souhaiterait poursuivre la grossesse.

Autres entreprises de visite au cabinet

Les visites de contraception sont souvent l’occasion d’examiner d’autres aspects de la santé d’une femme. Les recommandations de pratiques choisies pour l’utilisation des contraceptifs (SPR) de 2016 des Centers for Disease Control and Prevention aux États-Unis déconseillent de retenir la contraception pour les examens des seins, les examens pelviens, les tests de dépistage des infections sexuellement transmissibles ou le dépistage du cancer du col de l’utérus20.

Bien que le SPR recommande de mesurer la pression artérielle avant de commencer les méthodes contenant des œstrogènes, les femmes pourraient utiliser l’évaluation d’une récente visite de soins de santé ou effectuer une auto-mesure dans une pharmacie ou à la maison.20

Coût

La réduction des coûts pourrait être un avantage supplémentaire de la contraception hormonale en vente libre puisque les femmes éviteraient les frais de visite en cabinet. La loi sur les soins abordables (2010) a fourni une garantie de couverture contraceptive fédérale qui exigeait que les plans de santé privés couvrent les 18 méthodes de contraception approuvées par la FDA sans co-paiement ni franchise.23

La couverture d’assurance générale a également été étendue aux personnes à charge de moins de 26 ans, couvrant un grand nombre d’utilisateurs de contraceptifs adolescents et adultes.23 Certains États ont élargi la couverture contraceptive, avec 20 États et Washington, D.C., exigeant que les assureurs couvrent la dispensation d’un approvisionnement prolongé de contraceptifs en une seule fois.23

Vu les récentes tentatives de l’administration fédérale actuelle d’affaiblir la garantie de couverture des contraceptifs, les femmes peuvent être confrontées à des problèmes de coûts, que leur méthode soit obtenue avec une ordonnance, auprès d’un pharmacien ou en vente libre.

Pour les décideurs politiques, la transition de la contraception hormonale vers le statut OTC ne devrait pas la libérer de la couverture d’assurance. Le lieu où une femme accède à sa méthode ne devrait pas être lié au montant qu’une compagnie d’assurance couvrira pour le même médicament.

C’est le moment

Alors que nous naviguons dans la pandémie mondiale de COVID-19 et que nous anticipons notre nouvelle normalité, nous devons garantir l’accès à la contraception. La planification de la reproduction est complexe au départ et l’intérêt d’une personne à devenir enceinte peut changer en fonction de son expérience personnelle pendant cette période. Des préoccupations financières aux préoccupations médicales et tout ce qu’il y a entre les deux, les calculs risques-avantages concernant la grossesse vont changer.

C’est le moment pour les compagnies pharmaceutiques de chercher à obtenir le statut OTC pour la contraception hormonale. Nous devons habiliter les personnes comme mon patient dans l’exécution de leurs objectifs reproductifs. Avec toute l’incertitude dans le monde, l’accès à la contraception hormonale devrait être assuré.

  1. Grossman D, Grindlay K, Li R, et al. Intérêt pour l’accès en vente libre aux contraceptifs oraux chez les femmes aux États-Unis. Contraception. 2013 ; 88:544-52.
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  14. American Academy of Family Physicians. Les contraceptifs oraux en vente libre. 2014, réaffirmé en 2019. Consulté le 21/4/20 à : https://www.aafp.org/about/policies/all/otc-oral-contraceptives.html
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  23. Institut Guttmacher. Lois et politiques des États. Couverture d’assurance des contraceptifs. Consulté le 15/4/20 à l’adresse suivante : https://www.guttmacher.org/state-policy/explore/insurance-coverage-contraceptives#

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