Maladie de l’utérus

Adenomyose

L’adénomyose, anciennement appelée endométriose interne, est une autre maladie utérine bénigne caractérisée par la présence de glandes endométriales ectopiques et de stroma au sein du myomètre (Fig. 27.3). De plus, le myomètre environnant est généralement altéré pour produire une hypertrophie. La maladie peut aller de nodules grossièrement visibles appelés adénomyomes, qui peuvent cliniquement ressembler à des léiomyomes, à une maladie qui n’est détectable qu’au microscope. Les définitions de la présence anormale de glandes dans le stroma varient, la plupart d’entre elles s’accordant sur une définition des glandes trouvées à un à trois champs de faible puissance de la jonction endomyométriale. Il est clair que les différences de définition entraîneront des différences dans les taux perçus.

Classiquement, un utérus adénomyosique est qualifié de marécageux, globulaire et symétriquement élargi. Cependant, cette maladie coexiste avec de nombreuses autres affections utérines. Une étude a soutenu que l’adénomyose n’est pas en effet une véritable maladie mais une variante de la norme car les femmes présentaient des symptômes similaires pour une hystérectomie avec et sans adénomyose.349 La plupart des femmes de cette étude étaient périménopausées, ce qui aurait pu constituer un biais de sélection majeur.

L’adénomyose peut affecter environ 20 à 65% des femmes,350 bien que l’exactitude de ces chiffres puisse être remise en question puisque le diagnostic ne peut être fait avec certitude que par un examen microscopique de l’utérus généralement après une hystérectomie. Dans une autre série d’hystérectomies, l’adénomyose apparaît dans environ un quart de tous les spécimens utérins mais n’est pas plus susceptible de coexister avec des léiomyomes symptomatiques (23,3 %) qu’avec un cancer de l’endomètre (28,2 %) ou un cancer de l’ovaire (28,1 %).351

Contrairement aux léiomyomes, l’adénomyose est associée à une parité croissante.351-356 On estime qu’au moins 80 % des femmes atteintes de ce trouble sont pares. Cependant, il peut s’agir d’une variable confusionnelle puisque les femmes ayant des antécédents de grossesses multiples peuvent simplement avoir eu plus d’indications et/ou d’inclination à procéder à une hystérectomie au cours de laquelle le diagnostic pourrait être posé. Les études qui suggèrent la présence d’adénomyose par des modalités d’imagerie plutôt que par l’histopathologie ont suggéré la présence de ce processus pathologique chez les adolescentes également.357,358 L’étude California Teachers Study a noté des différences cliniques chez les femmes atteintes d’endométriose et d’adénomyose.354 Les femmes atteintes d’adénomyose étaient plus âgées, avaient une parité plus élevée, des règles précoces, des cycles menstruels plus courts et étaient plus obèses que les femmes atteintes d’endométriose.354 Une autre étude a comparé les femmes atteintes de fibromes et d’adénomyose aux femmes atteintes de fibromes uniquement.359 Les femmes présentant à la fois des fibromes et une adénomyose avaient davantage de douleurs pelviennes et de dysménorrhée, une parité plus élevée, des antécédents de chirurgie utérine et souffraient davantage de dépression clinique par rapport aux femmes présentant uniquement des fibromes.359 Les femmes présentant une adénomyose prouvée par histopathologie étaient plus susceptibles d’avoir des antécédents de chirurgie utérine dans plusieurs rapports.355,359,360 Les données concernant le tabagisme comme facteur de risque de l’adénomyose sont controversées.353,356

Cliniquement, l’adénomyose présente des similitudes avec les léiomyomes en ce sens que son incidence maximale se situe chez les femmes âgées de 40 à 50 ans et qu’environ 60 % des femmes signalent des saignements utérins anormaux, principalement des saignements menstruels abondants. La distribution anormale de vaisseaux épais et dilatés dans l’endomètre, en particulier dans la phase sécrétoire du cycle menstruel, est une explication du flux menstruel abondant chez ces femmes.361,362 La dysménorrhée est l’autre symptôme fréquent de l’adénomyose, se produisant dans environ un quart de tous les cas.350 La dysménorrhée a été corrélée à une pénétration profonde et/ou une densité élevée de glandes endométriales dans le myomètre.363 Les saignements utérins anormaux en présence d’une adénomyose sont désormais classés dans la classe FIGO AUB-A (voir la section sur les saignements anormaux plus loin dans ce chapitre).364

L’hypothèse la plus largement citée concernant la pathogenèse de l’adénomyose est que l’invasion du myomètre par l’endomètre induit une hypertrophie et une hyperplasie du myomètre. Les partisans de cette théorie citent souvent l’association de la parité avec l’adénomyose pour suggérer que la perturbation des couches de l’utérus au moment de la grossesse et de l’accouchement par césarienne peut prédisposer à cette affection. Cependant, des preuves expérimentales indiquent plutôt que l’adénomyose peut être un processus métaplasique ou un défaut de développement. Tout d’abord, une adénomyose a été diagnostiquée chez une femme atteinte du syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser, qui ne présentait pas d’endomètre eutopique.365 De plus, des études comparant l’expression moléculaire des facteurs de croissance montrent des différences distinctes entre l’endomètre ectopique et l’endomètre eutopique.89,366-369 Les facteurs qui semblent communs à la pathogenèse des léiomyomes et de l’adénomyose comprennent des facteurs angiogéniques tels que le bFGF, des facteurs fibrotiques dont le GM-CSF, le récepteur de la gonadotrophine LH et les cellules immunitaires résidentes.89,368,370-374 L’efficacité de certains traitements conventionnels et expérimentaux peut être médiée par ces systèmes.375,376

Les hormones stéroïdes gonadiques jouent également un rôle dans la physiopathologie de l’adénomyose. Les implants adénomyosiques expriment une activité plus élevée de l’aromatase et de l’estrone sulfatase,377,378 et présentent également des polymorphismes dans les récepteurs d’œstrogènes (ER).379 Des études in vitro ont montré une normalisation de l’activité de l’aromatase par les agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) et le danazol, mais on manque de données pour montrer ces effets in vivo.375,377 Le rôle des œstrogènes et du RE dans les implants adénomyosiques est étayé par le fait que l’hyperplasie endométriale était plus fréquente chez les femmes atteintes d’adénomyose dans un rapport380. Un modèle murin d’adénomyose va également dans ce sens, puisque l’exposition précoce au tamoxifène chez ces souris conduit au développement d’une adénomyose et d’un myomètre anormal381

Intéressant, un autre modèle murin d’adénomyose a été développé en plaçant une greffe de tissu hypophysaire dans une corne utérine382,383. La prolactine semble être l’agent pathogène clé dans ce modèle : les souris présentent des taux élevés de prolactine plasmatique et l’administration de bromocriptine prévient le développement de l’adénomyose382,384. Dans ce modèle, il semble y avoir une invasion des cellules endométriales due à la dégénérescence des cellules myométriales.383 L’exposition indirecte de l’utérus due à l’hyperprolactinémie secondaire aux médicaments inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) peut également induire une adénomyose.385 Cette théorie est renforcée par des travaux récents qui ont montré que la dépression clinique et l’utilisation d’antidépresseurs étaient plus fréquentes chez les femmes souffrant d’adénomyose.359 Un deuxième modèle utilisant la souris FORKO (souris knockout pour le récepteur de la follitropine) suggère que les niveaux croissants de FSH observés avec le vieillissement peuvent également jouer un rôle pathogène important dans cette maladie.386

Bien que le diagnostic définitif de l’adénomyose nécessite une histologie, les techniques d’imagerie sont de plus en plus capables de suggérer le diagnostic approprié. L’échographie transvaginale (TVS) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont toutes deux utilisées à cette fin. L’IRM est une meilleure modalité d’imagerie pour l’adénomyose mais elle est coûteuse. Elle peut également très bien différencier un adénomyome d’un fibrome.387 La TVS est une technique d’imagerie moins coûteuse mais elle est connue pour être dépendante de l’opérateur. Une revue de 23 articles comparant la sensibilité et la spécificité de l’IRM et de la TVS a révélé que les deux techniques avaient une sensibilité (0,72 pour la TVS et 0,77 pour l’IRM) et une spécificité (0,81 pour la TVS et 0,89 pour l’IRM) similaires.388 La tomodensitométrie n’a aucun rôle dans le diagnostic de l’adénomyose389 et la biopsie à l’aiguille devrait être réservée aux cas où une malignité doit être exclue.390

Le seul traitement définitif de l’adénomyose est l’hystérectomie totale. Il a été démontré que le traitement par agoniste de la GnRH produit une aménorrhée, une diminution transitoire de la taille de l’utérus et même de la capacité à concevoir.391-393 D’autres thérapies médicales comprennent l’utilisation d’un dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel,394-397 et un seul rapport de cas de dispositif intra-utérin contenant du danazol.398 Malheureusement, la reprise de la taille de l’utérus avant traitement et la réapparition des symptômes sont généralement documentées dans les 6 mois suivant l’arrêt du traitement.396

Les données concernant la chirurgie conservatrice (en cas de présence d’adénomyome) sont rares. L’adénomyomectomie a été signalée comme améliorant les symptômes de l’adénomyose,399,400 et une étude rapporte que la chirurgie conservatrice et le traitement médical à la GnRH suivant le traitement sont supérieurs à la chirurgie seule.401 D’autres techniques signalées comprennent l’ablation endomyométriale et l’électrocoagulation myométriale laparoscopique qui semblent diminuer les symptômes chez plus de la moitié des patientes avec des données de suivi de 3 ans.402,403

L’UAE et la MRgFUS ont toutes deux été signalées pour le traitement de l’adénomyose. L’UAE peut atteindre des taux de réussite d’environ 50 % sur un suivi de 36 mois.404 Dans un rapport récent, après un suivi médian de 58 mois, environ 18 % des femmes ont fini par une hystérectomie, cependant, 73 % des femmes étaient complètement asymptomatiques.405 Pour la MRgFUS, la plus grande étude à ce jour a inclus 20 patientes avec un suivi de 6 mois et a indiqué un traitement MRgFUS sûr et efficace chez tous les sujets inscrits.406. Un autre cas de MRgFUS fait état d’une grossesse spontanée avec un accouchement à terme après le traitement.407 L’ablation par ultrasons focalisés de haute intensité guidée par ultrasons a également été étudiée dans un rapport.297 Soixante-dix-huit patientes atteintes d’adénomyose ont été recrutées et après un suivi moyen de 24 mois, environ 90 % des patientes ont bénéficié d’un soulagement complet des symptômes.297

A mesure que les techniques d’imagerie s’améliorent, l’adénomyose est diagnostiquée de plus en plus fréquemment chez les femmes en âge de procréer. Les données sur ces femmes sont limitées à de petites séries de cas. Des preuves indirectes montrent un lien entre l’adénomyose et l’infertilité,408 cependant, il n’y a pas de lien direct.409 Un risque accru d’accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes chez les femmes atteintes d’adénomyose (diagnostiquée par TVS ou IRM) a été noté dans une étude épidémiologique.410

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