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3. Discussion

L’évaluation radiologique d’un implant prothétique doit toujours être précédée par la connaissance du type d’implant. Chacun d’entre eux a un aspect différent en imagerie et des complications à risque associées différentes. Les complications se manifestant par des zones denses sont rares et ont un diagnostic différentiel étroit. Les plus fréquentes sont l’ossification hétérotopique et l’extravasation du ciment. L’extravasation de ciment a été exclue dans ce cas, car il s’agissait d’une prothèse sans ciment.

L’ossification hétérotopique se produit lorsque les cellules mésenchymateuses primitives des tissus mous environnants sont transformées en cellules ostéoblastiques et forment un os mature. Elle se produit généralement autour du col du fémur et à proximité du grand trochanter chez 15 à 50 % des patients. De nombreux patients présentant une ossification hétérotopique de bas grade sont asymptomatiques. La raideur et la douleur articulaires sont les principales plaintes cliniques ,

La métallose a été décrite pour la première fois en association avec la mise en place de la fixation de fractures avec des implants métalliques . L’adoption de composants articulaires composés d’autres matériaux tels que le polyéthylène ou la céramique a considérablement réduit son incidence chez les patients porteurs de prothèses articulaires, et de nos jours, il s’agit d’une complication rare (5,3 % des complications de l’arthroplastie totale de la hanche) , , . Bien que moins fréquente, même avec des composants articulaires en polyéthylène ou en céramique, une métallose peut se produire s’il y a un contact métal sur métal anormal dû à l’usure ou à la fracture du composant articulaire, . L’usure et le délogement de la gaine acétabulaire peuvent être influencés par plusieurs facteurs, notamment l’utilisation d’un insert en polyéthylène mince et la méthode de traitement de stérilisation des gaines en polyéthylène . L’abrasion chronique entre les composants métalliques induit la libération et l’infiltration de particules métalliques, activant une réaction inflammatoire chronique locale et l’absorption systémique de particules métalliques. Cela donne lieu à une gamme variable d’altérations locales et systémiques, selon le type de métal, la taille des particules, le volume et le temps d’exposition .

Les patients peuvent être asymptomatiques avec des résultats d’imagerie isolés suggérant une usure, une fracture ou un délogement de la doublure ; une tête fémorale excentrée sera évidente dans tous les cas . Certains patients peuvent faire état d’un crépitement ou d’un grincement audible lors de la mise en charge. La douleur, la formation d’une masse pseudo-tumorale et l’ostéolyse sont les changements locaux les plus courants. La propagation de la métallose ou de l’infection le long du muscle psoas a déjà été décrite et elle peut être associée soit à une propagation directe à travers la bourse, soit à des fissures acétabulaires survenues au moment de la chirurgie qui ont permis au processus initial de s’étendre , .

Les effets systémiques sont principalement causés par une réponse immunologique due à la sensibilité aux métaux. Des niveaux élevés de composants de chrome et de cobalt sont liés à des maux de tête et des changements cognitifs, des anomalies hématologiques et des changements neuromusculaires . Les effets d’absorption des composants de l’alliage de titane (titane, aluminium et vanadium) sont moins connus, mais ont été récemment décrits dans la littérature . Bien que le titane ait été considéré comme inerte et biocompatible, les particules et les ions de titane peuvent également induire la libération de cytokines potentiellement ostéolytiques et provoquer une nécrose, une fibrose et d’autres changements structurels dans les ganglions lymphatiques régionaux, le foie et la rate . Le processus d’anémie hémolytique sera probablement aussi lié à un processus immunologique, induit par la sensibilité aux métaux, mais le mécanisme réel n’a pas encore été décrit.

Les résultats d’imagerie sur les films ordinaires et les études CT comprennent le désalignement de la tête fémorale dans le toit acétabulaire, et la perte de l’espace articulaire suggérant une usure ou une fracture du revêtement de la prothèse ; le « signe du nuage » – densités amorphes dans les tissus péri-prothétiques et le « signe de la bulle » – images arrondies hyper-denses avec un contour plus élevé (dépôts métalliques) , , . Les changements subtils peuvent être difficiles à détecter sur les radiographies, mais tous les signes décrits ont pu être trouvés dans l’étude radiographique du cas présenté (Fig. 1).

Le diagnostic de la métallose peut être fait à l’aspiration de l’articulation seulement, quand un fluide noir dense est obtenu, donc l’analyse du fluide n’est pas essentielle .

Le traitement consiste en une révision chirurgicale avec remplacement des composants de la prothèse, un débridement chirurgical complet des lésions ostéolytiques et une greffe osseuse avec des copeaux d’allogreffe. L’élimination complète de tous les débris métalliques est difficile et peut entraîner des dommages tissulaires importants . Dans le cas rapporté, le drainage de la grande collection pelvienne était également nécessaire. L’imagerie par tomodensitométrie a non seulement permis de diagnostiquer la collection pelvienne initialement manquée, mais a également contribué à une planification chirurgicale correcte. Un drainage réussi de la collection par une approche transacétabulaire pendant la révision de la prothèse a été effectué.

En résumé, la métallose se produit non seulement dans les prothèses métal sur métal mais aussi dans les prothèses non métalliques, et elle a une présentation clinique très large et non spécifique. Il convient de procéder à un contrôle régulier de l’imagerie et de suspecter une métallose chez un patient présentant des images périarticulaires hyperdenses, surtout si elles sont associées à un signe excentrique de la tête fémorale. L’évaluation complémentaire de l’imagerie est également essentielle à une planification chirurgicale correcte, permettant l’élimination de la plupart des débris métalliques, cruciale pour un rétablissement rapide et complet du patient.

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