A kamrai aritmiák demisztifikálása

Kamrai aritmiák – már a puszta szó is ijesztően hangozhat, még egy nővér számára is. Hiszen ezek a ritmuszavarok a hirtelen szívhalál vezető okai. Ez a cikk demisztifikálja a kamrai ritmuszavarokat, hogy Ön magabiztosabbá válhasson az ilyen elektromos rendellenességekkel küzdő betegek gondozása során.

A szív elektromos vezetési rendszerének áttekintése segíthet abban, hogy jobban megértse, hogyan keletkeznek a kamrai ritmuszavarok. Minden szívsejt impulzusokat indít. A sinoatrialis (SA) csomó, a szív belső pacemakere, gyorsabban generál impulzusokat, mint a többi szívsejt. Az SA-csomóból kiinduló impulzusok a pitvarokon belüli különböző útvonalakon keresztül jutnak el a pitvari-kamrai csomóba, majd a His-kötegen keresztül a jobb és bal kötegágakon keresztül a Purkinje-rostokba. Itt az impulzusok összehúzódásra késztetik a kamrákat.

A szív akkor működik a legjobban, ha az impulzusok ezt a normális útvonalat követik, megfelelő szívteljesítményt és a koszorúerek és szervek perfúzióját eredményezve. Problémák akkor merülnek fel, ha az impulzusok eltérnek ettől az útvonaltól. A kamrák által generált impulzus például kevésbé hatékony és kevésbé hatékony kamrai összehúzódásokat eredményez. Ennek következtében csökken a szívteljesítmény, ami csökkenti a főbb szervek perfúzióját, ami viszont szöveti iszkémiához és végül szövetkárosodáshoz vezet.

A kamrai impulzusgeneráláshoz hozzájáruló tényezők közé tartozik a szívizom iszkémiája, az elektrolitegyensúlyhiány (különösen az alacsony káliumszint), a hipoxémia, az acidózis, a gyógyszer-túladagolás vagy -toxicitás, a bradycardia, a kardiomiopátia és a szívbetegségek. A kamrai ritmuszavarok egészséges szívben is előfordulhatnak, amit a dohányzás, a túlzott koffeinfogyasztás és bizonyos egyéb tényezők idézhetnek elő.

Értékelés

Ha a betegnél ismert vagy feltételezett kamrai ritmuszavar áll fenn, értékelje a vérnyomást és az artériás középnyomást (MAP). A 100 mm Hg feletti szisztolés nyomás és a 60 mm Hg feletti MAP jó szívműködést jelez. Ebben az esetben a betegnek nem lehetnek az aritmiából eredő káros hatásai. A bőr meleg, száraz és normális színű lehet; a beteg nem panaszkodhat mellkasi fájdalomra, és hiányozhatnak a szívelégtelenség jelei és tünetei.

A csökkent szívteljesítményű és rossz perfúziójú beteg ezzel szemben sápadtnak, szürkének vagy szürkének tűnik, és mellkasi fájdalomra vagy légszomjra panaszkodik. Legyen tisztában azzal, hogy a zavartság, a szédülés, a mentális állapot megváltozása és a vizeletürítés csökkenése csökkent szívteljesítményre utal.

Korai kamrai összehúzódások

Amikor a kamrában egy ingerlékeny sejt (gyakran fókusznak nevezik) tüzel és impulzust indít el, kamrai összehúzódás jön létre. Ez az összehúzódás, amely az elektromos ciklus korai (idő előtti) szakaszában következik be, nem része az SA-csomópont által kezdeményezett normális elektromos mintának; ektopikusnak nevezzük. A korai kamrai összehúzódás (PVC) a kamrák által kezdeményezett korai összehúzódás. A normális összehúzódásokkal ellentétben a PVC-k szélesnek és bizarrnak tűnnek az elektrokardiogramon (EKG).

A PVC-k lehetnek unifokálisak vagy multifokálisak. Az unifokális PVC-k a kamra ugyanazon irritatív helyéről erednek. A multifokális PVC-k több kamrai sejt irritációjából erednek; az EKG-n minden egyes összehúzódás másképp néz ki. (Lásd az alábbi hullámformákat.)

Unifokális PVC-k

Multifokális PVC-k

PVC-k normális és beteg szívben egyaránt előfordulhatnak. A jóindulatú és a veszélyes PVC-k megkülönböztetése fontos ápolási feladat. A veszélyes jelek közé tartoznak:

  • Kettő vagy több csoportban előforduló PVC-k
  • A növekvő gyakoriságú PVC-k; például három vagy négy PVC-ről egy órával később 10 vagy 12 PVC-re ugrik
  • A T hullám közelében előforduló PVC-k (“R on T” jelenség).

R on T jelenség

Minden normális QRS komplexhez tartozik egy P hullám, egy QRS komplex és egy T hullám. A P hullám a pitvari összehúzódást, a QRS komplex a kamrai összehúzódást, a T hullám a repolarizációt jelenti. A repolarizáció során a szívsejtek felkészülnek a következő impulzusra. A szívciklus összehúzódási és korai repolarizációs fázisai alatt a szívsejtek nem tudnak reagálni egy ingerre, legyen az bármilyen erős. Az abszolút refrakter periódusnak nevezett fázis védi a szívet, és lehetővé teszi a sejtek számára, hogy felkészüljenek a következő impulzusra. Az abszolút refrakter periódus a P-hullám végétől kezdődik és körülbelül a T-hullám közepéig tart.

A T-hullám fennmaradó része a relatív refrakter periódus. Ebben az időszakban a szív még nem áll készen a válaszadásra, de egy elég erős inger már összehúzódást okozhat. A szívsejtek azonban ingerlékenyek, és általában életveszélyes ritmus, például kamrai tachikardia vagy kamrafibrilláció kialakulásával reagálnak.

A PVC kezelése

A PVC kezelése az okától és attól függően változik, hogy a PVC-k veszélyt jelentenek-e. A PVC-k kezelésének módja változó. A PVC-k elnyomása az ok kezelése nélkül veszélyes; a PVC-k visszatérhetnek, vagy a ritmus súlyosabbá romolhat.

Nézze meg a beteg PVC-jének valószínűsíthető okait. Adjon oxigént az utasításnak megfelelően, ellenőrizze az elektrolitszinteket, és szerezze be az egyéb kezelésre vonatkozó utasításokat. A PVC-k szabályozására esetenként antiaritmiás gyógyszereket alkalmaznak; ezek közé tartozhatnak az amiodaron, a béta-blokkolók és a kalciumcsatorna-blokkolók. Ne feledje, hogy amikor ezeket a gyógyszereket a PVC-k kezelésére használják, egyenletes adagolásban kell adni, hogy olyan vérszintet tartsanak fenn, amely elnyomja az aritmiát.

Ventrikuláris tachycardia

Ventrikuláris tachycardia alatt három vagy több PVC-t értünk egymás után. (Lásd az alábbi hullámformát.) Amikor a kamrákon belül egyetlen sejt ismételten gyors ütemben (több mint 120 ütés/perc) tüzel, ez felülírja az SA-csomópont elektromos vezetési rendszerének irányítását. A kamrai tachikardia életveszélyes ritmuszavar.

A kamrai tachikardiának több típusa létezik, amelyek mindegyike potenciálisan veszélyes. A tartós kamrai tachycardia 30 másodpercig vagy tovább tart. Nem fenntartott tachycardia akkor fordul elő, ha a tachycardia 30 másodperc előtt magától megszűnik.

Egyik kamrai tachycardiában szenvedő betegnek van pulzusa, másoknak nincs pulzusa. Mindig mérje fel a beteget, mielőtt eldönti, hogy milyen intézkedést tegyen. Először állapítsa meg, hogy a betegnek van-e pulzusa. A pulzus nélküli kamrai tachycardia ugyanazt a kezelést igényli, mint a kamrafibrilláció (lásd alább). Annak megállapításához, hogy a beteg stabil vagy instabil, értékelje a vérnyomást és a MAP-ot, hogy felmérje, megfelelő-e a perfúzió a főbb szervek számára. A stabil, megfelelő szívtérfogatú betegek általában antiaritmiás gyógyszereket kapnak. Az instabil betegeknél szinkronizált kardioverzióra van szükség a kamrai tachycardia azonnali megszüntetésére; antiaritmiás gyógyszereket nem adunk, mert azok a vérnyomás és a pulzus csökkenésével további dekompenzációt okozhatnak. Ne feledje, hogy a kamrai tachycardia kezelésére használt valamennyi gyógyszer csökkenti a vérnyomást. Ha a betegnek a gyógyszer beadása előtt alacsony volt a vérnyomása, az adag beadása után a nyomás még jobban lecsökken, ami tovább veszélyezteti a szív teljesítményét és a szervi perfúziót. A legtöbb esetben szinkronizált kardioverziót alkalmaznak az instabil kamrai tachycardia gyors szinuszritmusra való átalakítására, ezáltal helyreállítva a szív teljesítményét és a szervi perfúziót.

Ventrikuláris fibrilláció

A kamrafibrilláció egy kaotikus ritmus, amelyben nincsenek megkülönböztethető hullámok vagy komplexek. (Lásd az alábbi hullámformát.) A kamrákon belül több hely egyszerre tüzel, de egyik elektromos aktivitás sem eredményez hatékony összehúzódást vagy szívteljesítményt. A keringés és a szívteljesítmény hiányában az áldozat szívmegállásban van, és azonnali defibrillációra van szüksége a normális szívritmus helyreállításához. Bár a mellkaskompresszióval nyerhetünk némi időt kamrafibrilláció (vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia) esetén, a legfontosabb kezelés a defibrilláció. (Tartsd észben ezt a verset: Kezelni v fib, mindig defibrillálni.) A defibrilláció “elkábítja” a szívet, leállítja az összes elektromos aktivitást, és esélyt ad az SA-csomópontnak, hogy visszanyerje az irányítást a vezetési rendszer felett, és helyreállítsa a normális szinuszritmust.

Kétféle defibrillátor áll rendelkezésre – monofázisos (a hagyományos típus) és bifázisos. A monofázisos defibrillátorok egyetlen irányban adnak le sokkot; az energia az egyik elektródától a másikig terjed. A kétfázisú defibrillátorok két irányban adják le az energiát. Először az egyik elektródáról a másikra küldik az energiát (mint a monofázisos defibrillátorok); majd egy második fázisban az energia iránya megfordul, és az ellenkező irányba halad. Ez a folyamat lehetővé teszi a szívizom hatékony elkábítását alacsonyabb energiabeállítások mellett, megkímélve a szívizomszövetet a magasabb energiabeállítások által okozott károsodástól.

Az American Heart Association (AHA) 2010-es Advanced Cardiac Life Support (ACLS) irányelvei a kamrafibrillációra vonatkozóan egyetlen sokkot, majd 2 perces kardiopulmonális újraélesztést (CPR) javasolnak. A mellkaskompressziót folytatni kell, amíg a defibrillátor töltődik, és minden egyes sokkot azonnal mellkaskompressziónak kell követnie. Bizonyított, hogy a defibrillációt követő mellkaskompressziós időszak hatékonyabb defibrillációt eredményez. A defibrillációt követően a szív általában nem képes hatékony szívteljesítményt produkálni, még akkor sem, ha a ritmus normális szinuszritmusra változik. A szívnek szüksége van a mellkaskompresszió támogatására a testszövetek perfúziójához.

2 perc újraélesztés után ellenőrizze a beteg szívritmusát a monitoron; ha a kamrafibrilláció (vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia) továbbra is fennáll, adjon egy második sokkot. Ne feledje, hogy a mellkaskompressziót folytatni kell, amíg a defibrillátor töltődik. Az utolsó kompresszió és az áramütés közötti intervallum csökkentése hatékonyabbá teheti a defibrillációs áramütést.

Az aszisztolé

Az aszisztolé a szívritmus hiánya. (Lásd az alábbi hullámformát.) A szív csendes, nincs elektromos aktivitás és nincsenek összehúzódások. Sem a szívizomsejtek, sem az elektromos ingerületvezetési rendszer nem működik. Esetenként némi pitvari aktivitás megjelenhet a monitoron QRS-komplexum nélküli P-hullámokként, amit kamrai állásnak nevezünk.

A QRS-komplexumok hiánya azt jelenti, hogy nincsenek összehúzódások és nincs szívteljesítmény. Az aszisztolé esetén tehát az első és legfontosabb beavatkozás a hatékony mellkaskompresszió elvégzése. (A defibrilláció ellenjavallt, mert a csendes és nem összehúzódó szívet nem kell elkábítani). A cél a vér mozgatása és a szívteljesítmény előállítása a szövetek perfúziója érdekében; ezért olyan fontos a folyamatos, hatékony újraélesztés. A betegnek szívstimuláló gyógyszereket is kell kapnia, például adrenalint vagy vazopressint.

Az aszisztolé okát gyorsan azonosítani és kezelni kell a halál elhárítása érdekében. Az AHA ACLS algoritmusa az aszisztólia lehetséges okait “H-ként” és “T-ként” osztályozza.

  • H a hipovolémiát, hipoxiát, hidrogéniont (acidózist), hipokalémiát, hiperkalémiát, hipoglikémiát és hipotermiát jelenti.
  • T a toxinokat, tamponádot (szív), tenziós pneumothoraxot, trombózist (koszorúér vagy tüdő) és traumát jelenti.

Egyes esetekben az ok nem kezelhető, és az egészségügyi csapatnak kell meghoznia a végső döntést arról, hogy mikor hagyják abba az újraélesztési erőfeszítéseket.

A kamrai ritmuszavarban szenvedő betegek ellátása kihívást jelent, mivel sokan életveszélyes helyzetben vannak. A korai felismerés és a gyors cselekvés biztosítja számukra a legjobb esélyt a túlélésre.

Válogatott hivatkozások

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care Science. Circulation. 2010 Nov 2;122(18):S676-705.

Gahart BL, Nazareno AR. 2012 Intravénás gyógyszerek: Kézikönyv ápolók és egészségügyi szakemberek számára. 28. kiadás. St. Louis, MO: Mosby; 2011.

McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2009.

Walraven, G. Basic Arrhythmias. 7th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2010.

Mary Jo Lombardo a Maryland állambeli Columbia város Howard Megyei Általános Kórházának klinikai oktatási programvezetője.

Szólj hozzá!