Méhbetegségek

Adenomyosis

Adenomyosis, korábbi nevén endometriosis interna, egy másik jóindulatú méhbetegség, amelyet a méhnyálkahártyán belüli méhnyálkahártya mirigyek és stroma jelenléte jellemez (27.3. ábra). Továbbá a környező myometrium általában úgy módosul, hogy hipertrófiát eredményez. A betegség a durván látható, adenomyomának nevezett csomóktól, amelyek klinikailag hasonlíthatnak leiomyomára, a csak mikroszkópiával kimutatható betegségig terjed. A stromán belül a mirigyek kóros jelenlétére vonatkozó definíciók eltérőek, a legtöbben az endomyometrium-összeköttetéstől egy-három kis teljesítményű mezőre található mirigyek meghatározásánál állapodnak meg. Nyilvánvaló, hogy a meghatározásbeli különbségek különbségekhez vezetnek az észlelt arányokban.

Klasszikusan az adenomiotikus méhet mocsarasnak, gömbölydednek és szimmetrikusan megnagyobbodottnak nevezik. Ez a betegség azonban számos más méhbetegséggel együtt fordul elő. Egy tanulmány azt állította, hogy az adenomiózis valójában nem valódi betegség, hanem a norma egyik változata, mivel a nők hasonló tüneteket mutattak méheltávolítás esetén adenomiózissal és anélkül.349 Ebben a tanulmányban a legtöbb nő perimenopauzában volt, ami jelentős szelekciós torzítás lehetett.

Adenomiózis a nők mintegy 20-65%-át érintheti,350 bár e számok pontossága megkérdőjelezhető, mivel a diagnózis csak a méh mikroszkópos vizsgálatával állítható fel biztosan, jellemzően méheltávolítás után. A méheltávolítások egy másik sorozatában az adenomyosis az összes méhpéldány körülbelül egynegyedében jelenik meg, de nem nagyobb valószínűséggel fordul elő tünetes leiomyomákkal (23,3%), mint endometriumrákkal (28,2%) vagy petefészekrákkal (28,1%).351

A leiomyomákkal ellentétben az adenomyosis a paritás növekedésével jár együtt.351-356 A becslések szerint az ebben a betegségben szenvedő nők legalább 80%-a parás. Ez azonban zavaró változó lehet, mivel a többszörös terhességgel rendelkező nőknek egyszerűen több indikációjuk és/vagy hajlamuk lehetett arra, hogy méheltávolításra kerüljön sor, amelynek során a diagnózis felállítható lett volna. Az adenomiózis jelenlétét nem szövettani, hanem képalkotó eljárásokkal kimutató vizsgálatok azt sugallták, hogy ez a betegségfolyamat serdülőknél is jelen van.357,358 A California Teachers Study klinikai különbségeket figyelt meg az endometriózisban és az adenomiózisban szenvedő nők között.354 Az adenomiózisban szenvedő nők idősebbek voltak, magasabb paritásúak, korai menarche, rövidebb menstruációs ciklusúak és elhízottabbak az endometriózisban szenvedő nőkhöz képest.354 Egy másik vizsgálatban a miómák és az adenomiózis jelenlétét mutató nőket hasonlították össze a csak miómás nőkkel.359 A miómával és adenomiózissal egyaránt rendelkező nőknél több kismedencei fájdalom és dysmenorrhea, magasabb paritás, korábbi méhműtét és több klinikai depresszió fordult elő, mint a csak miómával rendelkező nőknél.359 A szövettanilag igazolt adenomiózissal rendelkező nőknél több közlemény szerint nagyobb valószínűséggel fordult elő korábbi méhműtét.355,359,360 A dohányzással mint az adenomyosis kockázati tényezőjével kapcsolatos adatok ellentmondásosak.353,356

Klinikailag az adenomyosis hasonlít a leiomyomákhoz abban, hogy előfordulási csúcspontja a 40-50 éves nőknél van, és a nők körülbelül 60%-a számol be rendellenes méhvérzésről, főként erős menstruációs vérzésről. A vastag és kitágult erek rendellenes eloszlása az endometriumban, különösen a menstruációs ciklus szekréciós fázisában, az ilyen nőknél jelentkező erős menstruációs vérzés egyik magyarázata.361,362 Az adenomyosis másik gyakori tünete a dysmenorrhoea, amely az esetek körülbelül negyedében fordul elő.350 A dysmenorrhoeát összefüggésbe hozták a myometrium mély behatolásával és/vagy az endometrium mirigyeinek nagy sűrűségével a myometriumban.363 Az adenomyosis jelenlétében jelentkező rendellenes méhvérzést ma már a FIGO AUB-A osztályú vérzés típusába sorolják (lásd a rendellenes vérzésről szóló szakaszt később ebben a fejezetben).364

Az adenomyosis patogenezisével kapcsolatban leggyakrabban idézett hipotézis az, hogy a méhnyálkahártya endometrium általi inváziója a myometrium hipertrófiáját és hiperpláziáját idézi elő. Ennek az elméletnek a hívei gyakran idézik a paritás és az adenomyosis összefüggését, hogy azt sugallják, hogy a méh rétegeinek felbomlása a terhesség és a császármetszés idején hajlamosíthat erre az állapotra. Kísérleti bizonyítékok azonban ehelyett arra utalnak, hogy az adenomyosis lehet metaplasztikus folyamat vagy fejlődési rendellenesség. Először is, adenomyosist diagnosztizáltak egy Rokitansky-Kuster-Hauser-szindrómában szenvedő nőnél, akinél nem volt eutópiás endometrium.365 Emellett a növekedési faktorok molekuláris expresszióját összehasonlító vizsgálatok határozott különbségeket mutatnak az ektopiás és eutópiás endometrium között.89,366-369 A leiomyomák és az adenomyosis patogenezisében közösnek tűnő tényezők közé tartoznak az angiogén faktorok, mint a bFGF, a fibrotikus faktorok, köztük a GM-CSF, a gonadotropinreceptor LH és a rezidens immunsejtek.89,368,370-374 Egyes hagyományos és vizsgált terápiák hatékonysága ezeken a rendszereken keresztül közvetíthető.375,376

A gonádi szteroidhormonok szintén szerepet játszanak az adenomyosis patofiziológiájában. Az adenomyotikus implantátumok magasabb aromatáz és ösztron-szulfatáz aktivitást fejeznek ki,377,378 és az ösztrogénreceptorok (ER) polimorfizmusai is előfordulnak.379 In vitro vizsgálatok az aromatáz aktivitás normalizálódását mutatták gonadotropin felszabadító hormon agonisták (GnRH) és danazol hatására, de in vivo nem állnak rendelkezésre adatok e hatások kimutatására.375,377 Az ösztrogén és az ER szerepét az adenomyotikus implantátumokban az is alátámasztja, hogy egy jelentésben az endometrium hyperplasia gyakoribb volt az adenomyosisban szenvedő nőknél.380 Az adenomyosis egérmodellje is ezt támasztja alá, mivel ezekben az egerekben a korai tamoxifen-expozíció adenomyosis és abnormális myometrium kialakulásához vezetett.381

Interetnesen az adenomyosis egy másik egérmodelljét úgy alakították ki, hogy hipofízisszövetet ültettek a méhszarvba.382,383 Úgy tűnik, hogy a prolaktin a legfontosabb patogén ágens ebben a modellben: az egerekben emelkedett a plazma prolaktin szintje, és a bromokriptin adása megakadályozza az adenomyosis kialakulását.382,384. Ebben a modellben úgy tűnik, hogy a myometriális sejtek degenerációja miatt endometriális sejtinvázió alakul ki.383 A méh közvetett expozíciója a szelektív szerotonin visszavétel gátló (SSRI) gyógyszerek okozta hyperprolaktinémia miatt szintén adenomyosist idézhet elő.385 Ezt az elméletet tovább erősíti az a közelmúltban végzett munka, amely kimutatta, hogy mind a klinikai depresszió, mind az antidepresszánsok használata fokozott az adenomyosisban szenvedő nőknél.359 Egy másik modell a FORKO (follitropin receptor knockout egér) segítségével azt sugallja, hogy az öregedéssel megfigyelhető FSH szintjének emelkedése szintén fontos patogén szerepet játszhat ebben a betegségben.386

Bár az adenomyosis végleges diagnózisához szövettani vizsgálat szükséges, a képalkotó eljárások egyre inkább képesek a megfelelő diagnózis felállítására. Mind a transzvaginális ultrahangvizsgálat (TVS), mind a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) használható erre a célra. Az MRI az adenomyosis jobb képalkotó módszere, de drága. Emellett nagyon jól különbséget tud tenni az adenomyoma és a mióma között.387 A TVS kevésbé drága képalkotó eljárás, de köztudottan kezelőfüggő. Az MRI és a TVS érzékenységét és specificitását összehasonlító 23 cikk áttekintése azt mutatta, hogy mindkét technika hasonló érzékenységgel (0,72 a TVS és 0,77 az MRI esetében) és specificitással (0,81 a TVS és 0,89 az MRI esetében) rendelkezik.388 A komputertomográfiának nincs szerepe az adenomyosis389 diagnózisában, és a tűbiopsziát olyan esetekre kell fenntartani, amikor ki kell zárni a malignitást.390

Az adenomyosis egyetlen végleges kezelése a teljes méheltávolítás. A GnRH-agonista kezelésről kimutatták, hogy amenorrhoeát, a méh méretének átmeneti csökkenését és akár a fogamzóképesség csökkenését is eredményezi.391-393 Egyéb orvosi terápiák közé tartozik a levonorgestrelt felszabadító méhen belüli eszköz használata,394-397 és egyetlen esetben beszámoltak danazol tartalmú méhen belüli eszközről.398 Sajnos a kezelés előtti méhméret visszaállása és a tünetek kiújulása általában a terápia abbahagyását követő 6 hónapon belül dokumentálható.396

A konzervatív műtétre vonatkozó adatok (adenomyoma jelenléte esetén) ritkák. Az adenomyomectomiáról beszámoltak, hogy javítja az adenomyosis tüneteit,399,400 és egy tanulmány szerint a konzervatív műtét és a kezelést követő GnRH-gyógyszeres terápia jobbnak bizonyult, mint a csak műtét.401 Más ismertetett technikák közé tartozik az endomyometrium-abláció és a laparoszkópos myometrium-elektrokoaguláció, amelyek a 3 éves követési adatokkal rendelkező betegek több mint felénél csökkenteni látszanak a tüneteket.402,403

Az adenomyosis kezelésében mind az UAE-ről, mind az MRgFUS-ról beszámoltak. Az UAE 36 hónapos követési idő alatt körülbelül 50%-os sikerességi arányt érhet el.404 Egy nemrégiben készült jelentésben 58 hónapos medián követési idő után a nők körülbelül 18%-ánál végeztek méheltávolítással, azonban a nők 73%-a teljesen tünetmentes volt.405 Az MRgFUS esetében az eddigi legnagyobb vizsgálatban 20 beteg vett részt 6 hónapos követési idővel, és biztonságos és hatékony MRgFUS-terápiát jelzett minden bevont alany esetében.406 Egy másik MRgFUS esete spontán terhességről számol be, amely a kezelést követően teljes terhességgel végződött.407 Az ultrahanggal irányított nagy intenzitású fókuszált ultrahang ablációt egy jelentésben szintén vizsgálták.297 Hetvennyolc adenomyosisban szenvedő beteget vontak be, és az átlagos 24 hónapos követés után a betegek mintegy 90%-ánál a tünetek teljesen enyhültek.297

A képalkotó technikák javulásával az adenomyosist egyre gyakrabban diagnosztizálják a reproduktív korú nőknél. Az ezekre a nőkre vonatkozó adatok kis esetsorozatokra korlátozódnak. Közvetett bizonyítékok összefüggést mutatnak az adenomyosis és a meddőség között,408 közvetlen kapcsolat azonban nincs.409 Egy epidemiológiai tanulmányban a koraszülés és a korai membránrepedés fokozott kockázatát észlelték a (TVS-sel vagy MRI-vel diagnosztizált) adenomyosisban szenvedő nőknél.410

Szólj hozzá!