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3. Discussione

La valutazione radiologica di un impianto protesico deve sempre essere preceduta dalla conoscenza del tipo di impianto. Ognuno di essi ha un aspetto di imaging diverso e diverse complicazioni di rischio associate. Le complicazioni che si manifestano come aree dense sono rare e hanno una diagnosi differenziale ristretta. Le più frequenti sono l’ossificazione eterotopica e lo stravaso di cemento. Lo stravaso di cemento è stato escluso in questo caso, perché si trattava di una protesi senza cemento.

L’ossificazione eterotopica si verifica quando le cellule mesenchimali primitive nei tessuti molli circostanti si trasformano in cellule osteoblastiche e formano osso maturo. Si verifica tipicamente intorno al collo femorale e adiacente al grande trocantere nel 15-50% dei pazienti. Molti pazienti con ossificazione eterotopica di basso grado sono asintomatici. La rigidità articolare e il dolore sono i principali reclami clinici,

La metallosi è stata descritta per la prima volta in associazione con l’impostazione della fissazione delle fratture con impianti metallici. L’adozione di componenti articolari in altri materiali come il polietilene o la ceramica ha ridotto drasticamente la sua incidenza nei pazienti con protesi articolari, e oggi è una complicanza rara (5,3% delle complicanze dell’artroplastica totale dell’anca) , , . Anche se meno frequente, anche con componenti articolari in polietilene o ceramica la metallosi può verificarsi se c’è un contatto anormale metallo su metallo dovuto all’usura o alla frattura della componente articolare , . L’usura e lo spostamento dell’inserto acetabolare possono essere influenzati da diversi fattori, tra cui l’uso di inserti sottili in polietilene e il metodo di trattamento di sterilizzazione degli inserti in polietilene. L’abrasione cronica tra i componenti metallici induce il rilascio e l’infiltrazione di particelle metalliche, attivando una reazione infiammatoria cronica locale e l’assorbimento sistemico di particelle metalliche. Questo dà luogo a una gamma variabile di alterazioni locali e sistemiche, a seconda del tipo di metallo, delle dimensioni delle particelle, del volume e del tempo di esposizione.

I pazienti possono essere asintomatici con risultati di imaging isolati che suggeriscono l’usura, la frattura o il dislocamento dell’inserto; una testa femorale eccentrica sarà evidente in tutti i casi. Alcuni pazienti possono riferire un crepitio udibile o uno scricchiolio quando si porta il peso. Il dolore, la formazione di una massa pseudotumorale e l’osteolisi sono i cambiamenti locali più comuni. La diffusione della metallosi o dell’infezione lungo il muscolo psoas è già stata descritta e può essere associata sia alla diffusione diretta attraverso la borsa, sia alle fessure acetabolari sorte al momento dell’intervento chirurgico che hanno permesso al processo iniziale di estendersi,

Gli effetti sistemici sono principalmente causati da una risposta immunologica dovuta alla sensibilità al metallo. Alti livelli di componenti di cromo e cobalto sono legati a mal di testa e cambiamenti cognitivi, anomalie ematologiche e cambiamenti neuromuscolari. Gli effetti di assorbimento dei componenti della lega di titanio (titanio, alluminio e vanadio) sono meno noti, ma sono stati recentemente descritti in letteratura. Anche se il titanio è stato considerato inerte e biocompatibile, le particelle e gli ioni di titanio possono anche indurre il rilascio di citochine potenzialmente osteolitiche e causare necrosi, fibrosi e altri cambiamenti strutturali nei linfonodi regionali, nel fegato e nella milza. Il processo di anemia emolitica sarà probabilmente anche legato a un processo immunologico, indotto dalla sensibilità al metallo, ma il meccanismo reale non è ancora stato descritto.

I reperti di immagini in filmati semplici e studi CT includono il disallineamento della testa femorale nel tetto acetabolare, e la perdita di spazio articolare che suggerisce l’usura o la frattura del rivestimento della protesi; il “cloud sign” – densità amorfe nei tessuti peri-protesici e il “bubble sign” – immagini rotonde iper-dense con un contorno più alto (depositi di metallo) , , . I cambiamenti sottili possono essere difficili da rilevare sulle radiografie, ma tutti i segni descritti possono essere trovati nello studio radiografico del caso presentato (Fig. 1).

La diagnosi di metallosi può essere fatta solo all’aspirazione dell’articolazione, quando si ottiene un liquido nero denso, quindi l’analisi del fluido non è essenziale.

Il trattamento consiste nella revisione chirurgica con sostituzione dei componenti della protesi, debridement chirurgico completo delle lesioni osteolitiche e innesto osseo con chip allograft. La rimozione completa di tutti i detriti metallici è difficile e può provocare danni estesi ai tessuti. Nel caso riportato, è stato necessario anche il drenaggio della grande raccolta pelvica. L’imaging CT ha permesso non solo la diagnosi della raccolta pelvica inizialmente mancata, ma ha anche contribuito alla corretta pianificazione chirurgica. È stato eseguito con successo un drenaggio della raccolta attraverso un approccio transacetabolare durante la revisione della protesi.

In sintesi, la metallosi si verifica non solo nelle protesi metallo su metallo ma anche in quelle non metalliche, e ha una presentazione clinica molto ampia e aspecifica. Il controllo regolare dell’imaging dovrebbe essere eseguito e la metallosi dovrebbe essere sospettata in un paziente con immagini periarticolari iperdense, soprattutto se associato a un segno eccentrico della testa femorale. La valutazione di imaging complementare è anche essenziale per una corretta pianificazione chirurgica, permettendo la rimozione della maggior parte del materiale metallico detritico, cruciale per un recupero rapido e completo del paziente.

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