子宮疾患

子宮腺筋症

以前は内膜内膜症と呼ばれていた子宮腺筋症は、子宮筋層内に異所性の子宮腺と間質が存在することを特徴とするもう一つの良性子宮疾患です(図27.3参照)。 さらに、周囲の子宮筋層は通常、肥大するように変化している。 疾患は、腺筋腫と呼ばれる肉眼的に見える結節から、臨床的に平滑筋腫に類似しているもの、顕微鏡検査でのみ検出可能なものまで様々である。 間質内の腺の異常な存在に関する定義はさまざまであり、多くは子宮内膜接合部から1~3低倍率視野で腺が認められるという定義に落ち着く。

古典的に、子宮腺筋症は泥状、球状、および左右対称の肥大と呼ばれています。 しかし、この疾患は他の多くの子宮疾患と共存しています。

子宮腺筋症は女性の約20%から65%が罹患する可能性がありますが、350、これらの数字の正確さには疑問が残ります。 子宮摘出術の別のシリーズでは、子宮腺筋症は子宮標本全体の約4分の1に現れるが、子宮内膜がん(28.2%)または卵巣がん(28.1%)と比較して、症状のある平滑筋腫と共存する可能性は高くない351

平滑筋腫とは異なり、腺筋症は分娩率の上昇と関連している351-356 この疾患を有する少なくとも80%の女性は分娩すると推定される。 しかしながら、多胎妊娠の既往がある女性は、診断が可能な子宮摘出術に進む適応および/または傾向が単に多かった可能性があるため、これは交絡変数である可能性がある。 357,358 The California Teachers Studyでは、子宮内膜症と子宮腺筋症の女性における臨床的差異が指摘されている。354 子宮腺筋症の女性は、子宮内膜症の女性と比較して、年齢が高く、分娩数が多く、初潮が早く、月経周期が短く、より肥満している。354 また、子宮筋腫と腺筋症のある女性と筋腫だけの女性で比較検討されている。359 子宮筋腫と子宮腺筋症の両方を有する女性は、子宮筋腫のみを有する女性と比較して、骨盤痛や月経困難症が多く、分娩数が多く、子宮の手術歴があり、臨床的うつ病が多かった。359 組織学的に子宮腺筋症を証明した女性は、いくつかの報告で子宮手術歴を有する傾向が強かった。 353,356

臨床的には、子宮腺筋症は40~50歳の女性に発症のピークがあり、約60%の女性が異常子宮出血、主に月経多量出血を報告しているという点で平滑筋腫と類似点がある。 特に月経周期の分泌期における子宮内膜の太く拡張した血管の異常な分布が、そのような女性における多量の月経の1つの説明となる。361,362 月経困難症は腺筋症の他の頻度の高い症状で、全症例の約4分の1に起こる。350 月経困難症は子宮内膜への深い侵入および/または子宮内膜腺の高密度と相関する363 腺筋症が存在する場合の異常子宮出血は、現在ではFIGOクラスAUB-A型に分類されている(本章後半の異常出血の項参照)364

腺筋症の病因に関して最も広く引用されている仮説は、子宮内膜による筋層への侵入が、筋層の肥大と過形成を引き起こすというものである。 この説の支持者はしばしば、妊娠や帝王切開の際に子宮の層が破壊されるとこの状態になりやすいことを示唆するために、子宮腺筋症との関連性を引用している。 しかし、実験的な証拠は、子宮腺筋症が形成過程あるいは発育異常であることを示している。 365 さらに、成長因子の分子発現を比較した研究では、異所性子宮内膜と異所性子宮内膜の間に明確な違いがあることが示されている89,366-369。 平滑筋腫と子宮腺筋症の病因に共通すると思われる因子には、bFGFなどの血管新生因子、GM-CSFなどの線維化因子、ゴナドトロピン受容体LH、および常駐免疫細胞がある。89,368,370-374 いくつかの従来療法と治験療法の効力は、これらの系を介している可能性もある。 腺筋症移植は、高いアロマターゼとエストロンスルファターゼ活性を発現し377,378、またエストロゲン受容体(ER)の多型を有する。379 In vitro研究では、ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬(GnRH)とダナゾールによるアロマターゼ活性の正常化を示したが、in vivoでこれらの効果を示すデータは不足している377,377。 子宮腺筋症の着床におけるエストロゲンとERの役割は、ある報告では子宮内膜増殖症が子宮腺筋症の女性でより多く見られたという事実によってさらに支持されている380。 子宮腺筋症のマウスモデルもこれを裏付けており、これらのマウスで早期にタモキシフェンに曝露すると、腺筋症や異常な子宮筋層の発生につながります381

興味深いことに、別の子宮腺筋症のマウスモデルが、子宮角に下垂体組織の移植物を置くことによって開発されています382,383

。 このモデルでは、プロラクチンが重要な病原体と思われる。マウスは血漿プロラクチンレベルが高く、ブロモクリプチンを投与すると腺筋症の発症が抑制される382,384。 このモデルでは、子宮筋細胞の変性による子宮内膜細胞の浸潤が見られるようである。383 選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)投与に伴う高プロラクチン血症による子宮の間接暴露も腺筋症を誘発することがある385。 この理論は、腺筋症の女性で臨床的うつ病と抗うつ薬の使用がともに増加していることを示した最近の研究によってさらに強化された。359 FORKO(follitropin receptor knockout mouse)を用いた第2のモデルは、老化とともに見られるFSHレベルの上昇が、この疾患において重要な病原的役割を果たす可能性も示唆している386

腺筋症の確定診断には組織学が必要だが、画像診断技術がますます適切な診断を示唆できるようになってきている。 経膣超音波検査(TVS)と磁気共鳴画像法(MRI)の両方が、この目的のために使用される。 MRIは子宮腺筋症の画像診断としては優れているが、高価である。 また、MRIは腺筋腫と子宮筋腫を非常によく区別することができる。387 TVSはより安価な画像診断法であるが、オペレーターに依存することが知られている。 MRIとTVSの感度と特異度を比較した23の論文のレビューでは、両技術の感度(TVSは0.72、MRIは0.77)および特異度(TVSは0.81、MRIは0.89)は同程度であった388。CTは腺筋症の診断に役割がなく389、針生検は悪性を除外する必要がある場合にのみ行う390

腺筋症の唯一の決定的治療法は子宮全摘出術である。 GnRHアゴニスト治療により、無月経、子宮サイズの一過性の減少、さらには妊娠能力の向上が示されている。391~393 その他の医学的治療としては、レボノルゲストレル放出子宮内装置の使用394~397、ダナゾール含有子宮内装置の1例の報告がある398。 残念ながら、治療前の子宮サイズの再開と症状の再発は、通常、治療中止後6カ月以内に記録される。396

保存的手術(腺筋腫がある場合)に関するデータは乏しい。 401 その他の報告されている技術には、子宮内膜焼灼術と腹腔鏡下子宮筋凝固術があり、3年間の追跡データを持つ患者の半数以上で症状が減少するようである402、403

子宮腺筋症の治療にはUAEとMRgFUSが共に報告されている。 405 MRgFUSに関しては、現在までの最大の研究は、6ヵ月間のフォローアップで20人の患者を含み、登録さ れたすべての被験者で安全かつ効果的なMRgFUS療法が示された406。 297

画像診断技術の向上により、生殖年齢の女性において子宮腺筋症が診断される頻度が高まっている。 これらの女性に関するデータは、小規模なケースシリーズに限られている。 間接的な証拠は、子宮腺筋症と不妊症の関連を示している408 が、直接的な関連はない。409 子宮腺筋症(TVS または MRI で診断)の女性における早産および早期の膜破裂のリスク増加が、ある疫学調査で指摘された410

子宮腺筋症と不妊症の関連は、間接的な証拠は、子宮腺筋症と不妊症の関連を示している。

コメントする