PMC

3. Discussie

Radiologische evaluatie van een prothese-implantaat moet altijd worden voorafgegaan door de kennis van het type implantaat. Elk van hen heeft een verschillend beeldvormend uitzicht en verschillende geassocieerde risicocomplicaties. Complicaties die zich manifesteren als dichte gebieden zijn zeldzaam en hebben een smalle differentiële diagnose. De meest frequente zijn heterotope ossificatie en cementextravasatie. Cementextravasatie werd in dit geval uitgesloten, omdat het om een cementloze prothese ging.

Heterotope ossificatie treedt op wanneer primitieve mesenchymale cellen in de omliggende weke delen worden getransformeerd in osteoblastische cellen en rijp bot vormen. Het komt typisch voor rond de femurhals en grenzend aan de trochanter major bij 15-50% van de patiënten. Veel patiënten met laaggradige heterotope ossificatie zijn asymptomatisch. Articulaire stijfheid en pijn zijn de voornaamste klinische klachten.

Metallose werd voor het eerst beschreven in verband met de fixatie van fracturen met metalen implantaten. De toepassing van gewrichtscomponenten uit andere materialen zoals polyethyleen of keramiek heeft de incidentie bij patiënten met gewrichtsprothesen drastisch verminderd, en tegenwoordig is het een zeldzame complicatie (5,3% van de totale heupartroplastie complicaties) , , . Hoewel minder frequent, kan zelfs met polyethyleen of keramische articulaire componenten metallose optreden als er abnormaal metaal-op-metaal contact is ten gevolge van slijtage of breuk van de articulaire component , . Doorslijten en losraken van de acetabulumliner kan door verschillende factoren worden beïnvloed, waaronder het gebruik van een dunne polyethyleen inlage en de methode van sterilisatiebehandeling van polyethyleen voeringen . Chronische schuring tussen de metalen componenten veroorzaakt het vrijkomen en de infiltratie van metaaldeeltjes, waardoor een lokale chronische ontstekingsreactie en systemische absorptie van metaaldeeltjes wordt geactiveerd. Dit leidt tot een variabele reeks lokale en systemische veranderingen, afhankelijk van het metaaltype, de deeltjesgrootte, het volume en de blootstellingsduur.

Patiënten kunnen asymptomatisch zijn met geïsoleerde beeldvormingsbevindingen die wijzen op slijtage, breuk of dislodgment van de liner; een excentrische femurkop zal in alle gevallen duidelijk zijn. Sommige patiënten kunnen een hoorbare crepitus of piepend geluid hebben bij het dragen van gewicht. Pijn, pseudotumorale massavorming en osteolyse zijn de meest voorkomende lokale veranderingen. De verspreiding van metallose of infectie langs de psoas spier is reeds beschreven en kan geassocieerd worden met ofwel directe verspreiding via de slijmbeurs, of acetabulaire fissuren ontstaan op het moment van de operatie waardoor het initiële proces zich kon uitbreiden ,

De systemische effecten worden voornamelijk veroorzaakt door een immunologische respons als gevolg van metaal gevoeligheid. Hoge niveaus van chroom- en kobaltcomponenten zijn gerelateerd aan hoofdpijn en cognitieve veranderingen, hematologische afwijkingen en neuromusculaire veranderingen . Absorptie-effecten van componenten van titaniumlegeringen (titaan, aluminium en vanadium) zijn minder bekend, maar zijn onlangs in de literatuur beschreven . Hoewel titanium als inert en biocompatibel wordt beschouwd, kunnen titaniumdeeltjes en -ionen ook het vrijkomen van potentieel osteolytische cytokinen induceren en necrose, fibrose en andere structurele veranderingen in regionale lymfeklieren, lever en milt veroorzaken. Het proces van hemolytische anemie zal waarschijnlijk ook verband houden met een immunologisch proces, geïnduceerd door metaalgevoeligheid, maar het echte mechanisme is nog niet beschreven.

Beeldvormingsbevindingen bij platte films en CT-onderzoeken zijn onder meer een verkeerde uitlijning van de femurkop in het acetabulaire dak en verlies van gewrichtsruimte, wat wijst op slijtage of fractuur van de prothesevoering; het “wolkenteken” – amorfe dichtheden in de peri-prothetische weefsels en het “bubbelteken” – hyperdichte afgeronde beelden met een hogere contour (metaalafzettingen) , , . Subtiele veranderingen kunnen moeilijk te detecteren zijn op röntgenfoto’s, maar alle beschreven tekenen konden worden gevonden in de radiografische studie van het gepresenteerde geval (Fig. 1).

De diagnose van metallose kan alleen worden gesteld bij gewrichtsaspiratie, wanneer dichte zwarte vloeistof wordt verkregen, zodat vloeistofanalyse niet essentieel is.

Behandeling bestaat uit chirurgische revisie met vervanging van de prothesecomponenten, volledige chirurgische debridement van osteolytische laesies en bottransplantatie met allograftchips. Volledige verwijdering van alle metalen debris is moeilijk en kan resulteren in uitgebreide weefselschade. In dit geval was ook drainage van de grote bekkencollectie nodig. CT-beeldvorming maakte niet alleen de diagnose van de aanvankelijk gemiste bekkenverzameling mogelijk, maar droeg ook bij aan de juiste chirurgische planning. Een succesvolle drainage van de bekkenverzameling via een transacetabulaire benadering tijdens de revisie van de prothese werd uitgevoerd.

In samenvatting, metallose komt niet alleen voor in metaal-op-metaal prothesen maar ook in niet-metaal prothesen, en het heeft een zeer brede en aspecifieke klinische presentatie. Regelmatige controle van de beeldvorming moet worden uitgevoerd en metallose moet worden vermoed bij een patiënt met hyperdense periarticulaire beelden, vooral indien geassocieerd met een excentrisch femurkopteken. Aanvullende beeldvormende evaluatie is ook essentieel voor een juiste chirurgische planning, waardoor het meeste metaalpuin kan worden verwijderd, wat cruciaal is voor een snel en volledig herstel van de patiënt.

Plaats een reactie