Uterus Disease

Adenomyosis

Adenomyosis, vroeger endometriosis interna genoemd, is een andere goedaardige baarmoederaandoening die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van ectopische endometriumklieren en stroma binnen het myometrium (Fig. 27.3). Bovendien is het omliggende myometrium gewoonlijk veranderd om hypertrofie te veroorzaken. De ziekte varieert van duidelijk zichtbare knobbeltjes, adenomyomen genoemd, die klinisch op leiomyomen kunnen lijken, tot ziekte die alleen door microscopie kan worden gedetecteerd. Er bestaan verschillende definities van de abnormale aanwezigheid van klieren in het stroma, waarbij de meeste definities uitgaan van klieren die op één tot drie velden met lage intensiteit van de endomyometriale junctie worden aangetroffen. Het is duidelijk dat verschillen in definitie zullen leiden tot verschillen in waargenomen percentages.

Klassiek wordt een adenomyotische uterus aangeduid als moerassig, bolvormig en symmetrisch vergroot. Deze aandoening komt echter samen met vele andere baarmoederaandoeningen voor. In één studie is betoogd dat adenomyosis inderdaad geen echte ziekte is maar een variant van de norm, aangezien vrouwen vergelijkbare symptomen hadden bij hysterectomie met en zonder adenomyosis.349 De meeste vrouwen in deze studie waren perimenopauzaal wat een belangrijke selectiebias kan zijn geweest.

Adenomyosis kan bij ongeveer 20% tot 65% van de vrouwen voorkomen,350 hoewel de nauwkeurigheid van deze getallen in twijfel kan worden getrokken omdat de diagnose alleen met zekerheid kan worden gesteld door microscopisch onderzoek van de baarmoeder, meestal na een hysterectomie. In een andere serie hysterectomieën komt adenomyose in ongeveer een kwart van alle baarmoederspecimens voor, maar de kans op coëxistentie met symptomatische leiomyomen (23,3%) is niet groter dan met endometriumkanker (28,2%) of eierstokkanker (28,1%).351

In tegenstelling tot leiomyomen is adenomyose geassocieerd met toenemende pariteit.351-356 Geschat wordt dat ten minste 80% van de vrouwen met deze aandoening parous is. Dit kan echter een verwarrende variabele zijn, omdat vrouwen met een voorgeschiedenis van meerlingzwangerschappen wellicht meer aanwijzingen en/of geneigdheid hadden om tot hysterectomie over te gaan, waarbij de diagnose kon worden gesteld. Studies die de aanwezigheid van adenomyose suggereren met beeldvormende modaliteiten in plaats van histopathologie hebben de aanwezigheid van dit ziekteproces bij adolescenten ook gesuggereerd.357,358 De California Teachers Study constateerde klinische verschillen bij vrouwen met endometriose en adenomyose.354 Vrouwen met adenomyose waren ouder, hadden een hogere pariteit, vroege menarche, kortere menstruatiecycli en waren zwaarlijviger in vergelijking met vrouwen met endometriose.354 Een andere studie vergeleek vrouwen met de aanwezigheid van myomen en adenomyose met vrouwen met alleen myomen.359 Vrouwen met zowel myomen als adenomyose hadden meer bekkenpijn en dysmenorroe, een hogere pariteit, een voorgeschiedenis van eerdere baarmoederchirurgie en hadden meer klinische depressie in vergelijking met vrouwen met alleen myomen.359 Vrouwen met histopathologisch bewezen adenomyose hadden in verschillende rapporten vaker een voorgeschiedenis van eerdere baarmoederchirurgie.355,359,360 Gegevens over roken als risicofactor voor adenomyosis zijn omstreden.353,356

Clinisch gezien vertoont adenomyosis overeenkomsten met leiomyomen in die zin dat de piekincidentie ligt bij vrouwen tussen de 40 en 50 jaar oud, waarbij ongeveer 60% van de vrouwen abnormale baarmoederbloedingen rapporteert, voornamelijk hevige menstruele bloedingen. Een abnormale verdeling van dikke en verwijde bloedvaten in het baarmoederslijmvlies, vooral in de secretiefase van de menstruatiecyclus, is een van de verklaringen voor hevige menstruatie bij deze vrouwen.361,362 Dysmenorroe is het andere frequente symptoom van adenomyose, en komt in ongeveer een kwart van alle gevallen voor.350 Dysmenorroe is gecorreleerd met diepe penetratie en/of een hoge dichtheid van endometriumklieren binnen het myometrium.363 Abnormale bloedingen in de baarmoeder in aanwezigheid van adenomyose worden nu geclassificeerd als bloedingen van het type FIGO klasse AUB-A (zie de paragraaf over abnormale bloedingen verderop in dit hoofdstuk).364

De meest geciteerde hypothese met betrekking tot de pathogenese van adenomyose is dat invasie van het myometrium door het endometrium hypertrofie en hyperplasie van het myometrium induceert. Voorstanders van deze theorie halen vaak de associatie van pariteit met adenomyose aan om te suggereren dat verstoring van de lagen van de baarmoeder ten tijde van de zwangerschap en de keizersnede predisponeren voor deze aandoening. Experimenteel bewijs wijst er echter op dat adenomyose een metaplastisch proces of een ontwikkelingsstoornis kan zijn. Ten eerste is adenomyosis gediagnosticeerd bij een vrouw met het Rokitansky-Kuster-Hauser syndroom, bij wie eutopisch endometrium ontbrak.365 Bovendien tonen studies waarin de moleculaire expressie van groeifactoren wordt vergeleken, duidelijke verschillen aan tussen ectopisch en eutopisch endometrium.89,366-369 Factoren die gemeenschappelijk lijken te zijn voor de pathogenese van leiomyomen en adenomyose zijn angiogene factoren zoals bFGF, fibrotische factoren waaronder GM-CSF, de gonadotropinereceptor LH, en inwonende immuuncellen.89,368,370-374 De werkzaamheid van sommige conventionele en onderzoekstherapieën kan via deze systemen worden gemedieerd.375,376

Gonadale steroïdhormonen spelen ook een rol in de pathofysiologie van adenomyose. Adenomyotische implantaten vertonen een hogere aromatase- en oestronsulfataseactiviteit,377,378 en hebben ook polymorfismen in oestrogeenreceptoren (ER).379 In vitro studies hebben normalisatie van aromataseactiviteit door gonadotropine releasing hormoon agonisten (GnRH) en danazol aangetoond, maar er zijn onvoldoende gegevens om deze effecten in vivo aan te tonen.375,377 De rol van oestrogeen en ER in adenomyotische implantaten wordt verder ondersteund door het feit dat endometriumhyperplasie meer voorkwam bij vrouwen met adenomyose in een rapport.380 Een muismodel van adenomyose ondersteunt dit ook, aangezien vroege blootstelling aan tamoxifen bij deze muizen leidde tot de ontwikkeling van adenomyose en abnormaal myometrium.381

Interessant is dat een ander muismodel van adenomyose is ontwikkeld door een transplantaat van hypofyseweefsel in een baarmoederhoorn te plaatsen.382,383 Prolactine lijkt de belangrijkste ziekteverwekker in dit model te zijn: de muizen hebben verhoogde plasmawaarden voor prolactine, en toediening van bromocriptine voorkomt de ontwikkeling van adenomyosis.382,384 In dit model lijkt er wel sprake te zijn van invasie van endometriumcellen als gevolg van degeneratie van myometriumcellen.383 Indirecte blootstelling van de baarmoeder als gevolg van hyperprolactinemie secundair aan selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI) medicijnen kan ook adenomyose induceren.385 Deze theorie wordt nog versterkt door recent onderzoek waaruit bleek dat zowel klinische depressie als het gebruik van antidepressiva toenemen bij vrouwen met adenomyose.359 Een tweede model waarbij gebruik wordt gemaakt van de FORKO (follitropin receptor knockout muis) suggereert dat de stijgende niveaus van FSH die bij veroudering worden waargenomen ook een belangrijke pathogene rol bij deze ziekte kunnen spelen.386

Hoewel voor de definitieve diagnose van adenomyose histologie vereist is, zijn beeldvormingstechnieken steeds beter in staat om de juiste diagnose te stellen. Zowel transvaginale ultrasonografie (TVS) als magnetische resonantie beeldvorming (MRI) worden hiervoor gebruikt. MRI is een betere beeldvormingsmodaliteit voor adenomyose, maar is duur. Het kan ook zeer goed differentiëren tussen een adenomyoom en een myoom.387 TVS is een minder dure beeldvormingstechniek, maar staat erom bekend afhankelijk te zijn van de operateur. Uit een review van 23 artikelen waarin de sensitiviteit en specificiteit van MRI en TVS werden vergeleken, bleek dat beide technieken een vergelijkbare sensitiviteit (0,72 voor TVS en 0,77 voor MRI) en specificiteit (0,81 voor TVS en 0,89 voor MRI) hebben.388 Computertomografie speelt geen rol bij de diagnose van adenomyose389 en naaldbiopsie moet worden gereserveerd voor gevallen waarin maligniteit moet worden uitgesloten.390

De enige definitieve behandeling van adenomyose is totale hysterectomie. Behandeling met GnRH-agonisten leidt aantoonbaar tot amenorroe, een voorbijgaande afname van de baarmoedergrootte en zelfs het vermogen om zwanger te worden.391-393 Andere medische therapieën zijn het gebruik van een levonorgestrelerend intra-uterien apparaat,394-397 en een enkel geval van een danazol bevattend intra-uterien apparaat.398 Helaas worden hervatting van de uterusgrootte van vóór de behandeling en terugkeer van de symptomen gewoonlijk binnen 6 maanden na het staken van de therapie gedocumenteerd.396

Data betreffende conservatieve chirurgie (indien adenomyoma aanwezig) zijn schaars. Van adenomyomectomie is gemeld dat de symptomen van adenomyose verbeteren,399,400 en één studie meldt dat conservatieve chirurgie en GnRH-medicamenteuze therapie na de behandeling superieur zijn aan chirurgie alleen.401 Andere gemelde technieken zijn endomyometriale ablatie en laparoscopische myometriale elektrocoagulatie, die de symptomen lijken te verminderen bij meer dan de helft van de patiënten met drie jaar follow-upgegevens.402,403

Zowel UAE als MRgFUS zijn gemeld voor de behandeling van adenomyose. Met UAE kunnen succespercentages van ongeveer 50% worden bereikt over een follow-up van 36 maanden.404 In een recent rapport eindigde na een mediane follow-up van 58 maanden ongeveer 18% van de vrouwen met een hysterectomie, maar 73% van de vrouwen was volledig asymptomatisch.405 Voor MRgFUS omvatte het grootste onderzoek tot op heden 20 patiënten met een follow-up van 6 maanden en gaf een veilige en effectieve MRgFUS-therapie aan bij alle ingeschreven personen.406 Een ander MRgFUS-geval meldt een spontane zwangerschap met voldragen bevalling na de behandeling.407 Echogeleide high-intensity focused ultrasound ablatie is ook bestudeerd in één rapport.297Achtenzeventig patiënten met adenomyosis werden opgenomen en na een gemiddelde follow-up van 24 maanden had ongeveer 90% van de patiënten volledige verlichting van de symptomen.297

Naarmate de beeldvormingstechnieken beter worden, wordt adenomyosis steeds vaker gediagnosticeerd bij vrouwen in de reproductieve leeftijd. Gegevens over deze vrouwen zijn beperkt tot kleine case series. Indirect bewijs toont een verband aan tussen adenomyose en onvruchtbaarheid,408 maar er is geen direct verband.409 Verhoogd risico op vroeggeboorte en vroegtijdige ruptuur van de vliezen bij vrouwen met adenomyose (gediagnosticeerd met TVS of MRI) werd opgemerkt in één epidemiologische studie.410

Plaats een reactie