Ventriculaire aritmieën ontraadselen

Ventriculaire aritmieën – het woord alleen al kan beangstigend klinken, zelfs voor een verpleegkundige. Deze aritmieën zijn immers een belangrijke oorzaak van plotselinge hartdood. In dit artikel worden ventriculaire aritmieën gedemystificeerd, zodat u met meer zelfvertrouwen patiënten met deze elektrische afwijkingen kunt verzorgen.

Een overzicht van het elektrische geleidingssysteem van het hart kan uw begrip van het ontstaan van ventriculaire aritmieën vergroten. Alle hartcellen initiëren impulsen. De sinoatriale knoop (SA-knoop), de intrinsieke pacemaker van het hart, genereert sneller impulsen dan andere hartcellen. Impulsen afkomstig van de SA-knoop gaan via verschillende wegen in de boezems naar de atrioventriculaire knoop, vervolgens door de bundel van His, omlaag door de rechter- en linkerbundeltak en naar de Purkinjevezels. Hier veroorzaken de impulsen het samentrekken van de hartkamers.

Het hart functioneert het best wanneer de impulsen deze normale route volgen, waardoor een voldoende hartminuutvolume en perfusie naar de hartkransslagaders en de organen wordt verkregen. Problemen ontstaan wanneer de impulsen van dit pad afwijken. Een impuls die door de hartkamers wordt gegenereerd, veroorzaakt bijvoorbeeld minder effectieve en minder efficiënte ventriculaire contracties. Als gevolg daarvan daalt de cardiale output, waardoor de perfusie naar de belangrijkste organen afneemt, wat op zijn beurt leidt tot ischemie van het weefsel en uiteindelijk tot weefselbeschadiging.

Factoren die bijdragen aan de ventriculaire impulsgeneratie zijn onder meer myocardischemie, een verstoring van het elektrolytenevenwicht (vooral een laag kaliumgehalte), hypoxemie, acidose, overdosis of toxiciteit van geneesmiddelen, bradycardie, cardiomyopathie en hartaandoeningen. Ventriculaire aritmieën kunnen ook optreden in een gezond hart, veroorzaakt door roken, overmatig cafeïnegebruik en bepaalde andere factoren.

Beoordeling

Als uw patiënt een bekende of vermoede ventriculaire aritmie heeft, evalueert u de bloeddruk en de gemiddelde slagaderlijke druk (MAP). Een systolische druk van meer dan 100 mm Hg en een MAP van meer dan 60 mm Hg wijzen op een goede cardiale output. In dit geval kan de patiënt geen nadelige gevolgen van de aritmie ondervinden. De huid kan warm, droog en normaal van kleur zijn; de patiënt klaagt niet over pijn op de borst en heeft geen tekenen en symptomen van hartfalen.

Een patiënt met een gecompromitteerde cardiale output en slechte perfusie ziet er daarentegen bleek, grauw of schemerig uit en klaagt over pijn op de borst of kortademigheid. Wees u ervan bewust dat verwardheid, duizeligheid, veranderingen in de mentale toestand en een afnemende urineproductie wijzen op een verminderde cardiale output.

Vroege ventriculaire contracties

Wanneer een prikkelbare cel in de hartkamer (vaak een focus genoemd) vuurt en een impuls initieert, treedt een ventriculaire contractie op. Deze samentrekking, die vroeg (voortijdig) in de elektrische cyclus optreedt, maakt geen deel uit van het normale elektrische patroon dat door de SA-knoop wordt geïnitieerd; deze samentrekking wordt ectopisch genoemd. Een premature ventriculaire contractie (PVC) is een vroege contractie die door de hartkamers wordt geïnitieerd. In tegenstelling tot normale contracties, zien PVC’s er breed en bizar uit op het elektrocardiogram (ECG).

PVS kan unifocaal of multifocaal zijn. Unifocale PVC’s ontstaan op dezelfde geïrriteerde plaats in de hartkamer. Multifocale PVC’s ontstaan door irritatie in meerdere ventrikelcellen; elke contractie ziet er op het ECG anders uit. (Zie de golfvormen hieronder.)

Unifocale PVC’s

Multifocale PVC’s

PVC’s kunnen zowel in een normaal als in een ziek hart voorkomen. Het onderscheiden van goedaardige en gevaarlijke PVC’s is een belangrijke verpleegkundige taak. Gevaarlijke verschijnselen zijn onder meer:

  • PVC’s die in groepen van twee of meer voorkomen
  • PVC’s met toenemende frequentie; bijvoorbeeld een sprong van drie of vier PVC’s naar 10 of 12 PVC’s een uur later
  • PVC’s die in de buurt van de T-golf voorkomen (“R on T”-verschijnsel).

R on T-fenomeen

Elk normaal QRS-complex heeft een P-golf, een QRS-complex, en een T-golf. De P-golf staat voor atriale samentrekking; het QRS-complex voor ventriculaire samentrekking; de T-golf voor repolarisatie. Tijdens de repolarisatie bereiden de hartcellen zich voor op de volgende impuls. Tijdens de contractie- en vroege repolarisatiefase van de hartcyclus kunnen de hartcellen niet reageren op een prikkel, hoe sterk die ook is. Deze fase, ook wel de absolute refractaire periode genoemd, beschermt het hart en stelt de cellen in staat zich voor te bereiden op de volgende impuls. De absolute refractaire periode begint aan het eind van de P-golf en loopt tot ongeveer het midden van de T-golf.

Het resterende deel van de T-golf is de relatieve refractaire periode. Tijdens deze periode is het hart nog niet helemaal klaar om te reageren, maar een prikkel die sterk genoeg is, kan een samentrekking veroorzaken. De hartcellen zijn echter geïrriteerd en reageren vaak door een levensbedreigend ritme te veroorzaken, zoals ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrillatie.

Behandeling van PVC’s

De behandeling van PVC’s varieert afhankelijk van de oorzaak en of de PVC’s een gevaar vormen. Het onderdrukken van PVC’s zonder de oorzaak te behandelen is gevaarlijk; de PVC’s kunnen terugkomen of het ritme kan verslechteren tot een ernstiger ritme.

Controleer de waarschijnlijke oorzaken van de PVC’s van uw patiënt. Dien zuurstof toe zoals voorgeschreven, controleer het elektrolytgehalte en vraag om andere behandelingen. Soms worden antiaritmica gebruikt om PVC’s onder controle te houden, zoals amiodaron, bètablokkers en calciumkanaalblokkers. Wees u ervan bewust dat deze medicijnen, wanneer ze voor de behandeling van PVC’s worden gebruikt, in een gelijkmatig verdeeld doseringspatroon moeten worden toegediend om een bloedspiegel te handhaven die de aritmie onderdrukt.

Ventriculaire tachycardie

Ventriculaire tachycardie wordt gedefinieerd als drie of meer PVC’s achter elkaar. (Zie de golfvorm hieronder.) Wanneer één enkele cel in de hartkamers herhaaldelijk vuurt met een hoge snelheid (meer dan 120 slagen/minuut), wordt de controle van het elektrische geleidingssysteem door de SA-knoop overruled. Ventrikeltachycardie is een levensbedreigende aritmie.

Er bestaan verschillende soorten ventrikeltachycardie, die alle potentieel gevaarlijk zijn. Aanhoudende ventriculaire tachycardie duurt 30 seconden of langer. Niet-onderhoudende tachycardie treedt op wanneer de tachycardie zichzelf binnen 30 seconden beëindigt.

Sommige patiënten met ventriculaire tachycardie hebben een polsslag; anderen zijn zonder polsslag. Beoordeel de patiënt altijd voordat u beslist welke actie u moet ondernemen. Bepaal eerst of de patiënt een pols heeft. Voor ventriculaire tachycardie zonder puls is dezelfde behandeling nodig als voor ventriculaire fibrillatie (hieronder beschreven). Om te bepalen of de patiënt stabiel of instabiel is, evalueert u de bloeddruk en de MAP om te bepalen of de perfusie naar de belangrijkste organen voldoende is. Stabiele patiënten met voldoende cardiale output krijgen over het algemeen antiaritmica. Bij onstabiele patiënten is een gesynchroniseerde cardioversie nodig om de ventriculaire tachycardie onmiddellijk te beëindigen; antiaritmica worden niet gegeven omdat ze verdere decompensatie kunnen veroorzaken met verlies van bloeddruk en polsslag. Vergeet niet dat alle geneesmiddelen die worden gebruikt om ventriculaire tachycardie te behandelen, de bloeddruk verlagen. Als de patiënt al een lage bloeddruk had voordat hij het geneesmiddel kreeg, zal de druk na de dosis nog verder dalen, waardoor de hartoutput en de orgaanperfusie nog verder in gevaar komen. In de meeste gevallen wordt gesynchroniseerde cardioversie gebruikt om instabiele ventriculaire tachycardie snel om te zetten in een sinusritme, waardoor de hartoutput en orgaanperfusie worden hersteld.

Ventriculaire fibrillatie

Ventriculaire fibrillatie is een chaotisch ritme zonder waarneembare golven of complexen. (Zie de golfvorm hieronder.) Meerdere plaatsen in de hartkamers vuren tegelijkertijd, maar geen van deze elektrische activiteit produceert effectieve contracties of cardiale output. Het slachtoffer heeft geen circulatie en geen hartminuutvolume meer, heeft een hartstilstand en moet onmiddellijk gedefibrilleerd worden om weer een normaal hartritme te krijgen. Hoewel hartmassage bij ventrikelfibrillatie (of ventriculaire tachycardie zonder pulsatie) wat tijd kan winnen, is defibrillatie de meest cruciale behandeling. (Defibrillatie “verdooft” het hart, stopt alle elektrische activiteit en geeft de SA-knoop de kans om de controle over het geleidingssysteem te herstellen en een normaal sinusritme te herstellen.

Er zijn twee soorten defibrillatoren: monofasische (het traditionele type) en bifasische. Monofasische defibrillatoren geven een schok af in één enkele richting; de energie gaat van de ene elektrode naar de andere. Bij bifasische defibrillatoren wordt de energie in twee richtingen afgegeven. Eerst wordt de energie van de ene elektrode naar de andere gestuurd (net als bij een monofasische defibrillator); vervolgens wordt de energie in een tweede fase in tegenovergestelde richting gestuurd. Dit proces maakt een effectieve verdoving van het myocard mogelijk bij lagere energie-instellingen, waarbij het myocard wordt gespaard van schade die wordt veroorzaakt door hogere energie-instellingen.

De richtlijnen van de American Heart Association (AHA) van 2010 voor Advanced Cardiac Life Support (ACLS) bij ventriculaire fibrillatie bevelen een patroon aan van een enkele schok gevolgd door 2 minuten cardiopulmonale reanimatie (CPR). De hartmassage moet worden voortgezet terwijl de defibrillator wordt opgeladen, waarbij elke schok onmiddellijk wordt gevolgd door hartmassage. Er zijn aanwijzingen dat een periode van hartmassage na defibrillatie een effectievere defibrillatie oplevert. Na defibrillatie is het hart meestal niet in staat een effectieve hartproductie te produceren, zelfs niet als het ritme verandert in een normaal sinusritme.

Na 2 minuten reanimatie controleert u het hartritme van de patiënt op de monitor; als ventrikelfibrillatie (of ventriculaire tachycardie zonder pulsatie) aanhoudt, geeft u een tweede schok. Onthoud dat de hartmassage moet worden voortgezet terwijl de defibrillator wordt opgeladen. Door het interval tussen de laatste compressie en de schok te verkorten, kan de defibrillatieschok effectiever worden.

Asystole

Asystole is de afwezigheid van een hartritme. (Zie de golfvorm hieronder.) Het hart is stil, zonder elektrische activiteit en zonder samentrekkingen. Noch de hartspiercellen, noch het elektrische geleidingssysteem functioneren. Af en toe kan er enige atriale activiteit op de monitor verschijnen als P-golven zonder QRS-complex, ventriculaire stilstand genoemd.

Het ontbreken van QRS-complexen betekent geen contracties en geen cardiale output. De eerste en belangrijkste ingreep bij asystolie is dus het uitvoeren van effectieve hartmassage. (Defibrillatie is gecontra-indiceerd omdat een hart dat stil is en niet samentrekt, niet hoeft te worden verdoofd). Het doel is bloed in beweging te brengen en hartminuutvolume te produceren om de weefsels te perfuseren; daarom is continue effectieve reanimatie zo belangrijk. De patiënt moet ook medicijnen krijgen die het hart stimuleren, zoals epinefrine of vasopressine.

De oorzaak van de asystole moet snel worden opgespoord en behandeld om de dood te voorkomen. Het ACLS-algoritme van de AHA classificeert mogelijke oorzaken van asystolie als de “H’s” en “Ts’s”.

  • H staat voor hypovolemie, hypoxie, waterstofionen (acidose), hypokaliëmie, hypoglykemie, en hypothermie.
  • T staat voor toxines, tamponade (cardiaal), spanningspneumothorax, trombose (coronair of pulmonair), en trauma.

In sommige gevallen is de oorzaak niet behandelbaar en moet het zorgteam de uiteindelijke beslissing nemen over wanneer de reanimatie moet worden stopgezet.

De zorg voor patiënten met ventriculaire aritmieën is een uitdaging omdat velen zich in een levensbedreigende situatie bevinden. Vroegtijdige herkenning en snel handelen geven hen de beste kans om te overleven.

Geselecteerde referenties

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care Science. Circulatie. 2010 Nov 2;122(18):S676-705.

Gahart BL, Nazareno AR. 2012 Intraveneuze medicatie: A Handbook for Nurses and Health Professionals. 28e ed. St. Louis, MO: Mosby; 2011.

McCance KL, Huether SE. Pathofysiologie: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2009.

Walraven, G. Basic Arrhythmias. 7e ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2010.

Mary Jo Lombardo is manager van het klinisch onderwijsprogramma van het Howard County General Hospital in Columbia, Maryland.

Plaats een reactie