Informacje ogólne o LAM

Informacje ogólne o LAM

LAM

Co to jest LAM?

Lymphangioleiomyomatoza jest rzadką chorobą, która dotyka przede wszystkim kobiety w wieku rozrodczym. Niezwykły rodzaj komórek mięśniowych rozrasta się w płucach, powodując niedrożność dróg oddechowych, naczyń limfatycznych i krwionośnych, uniemożliwiając płucom dostarczanie tlenu do organizmu. Chociaż klasyfikowana jest jako śródmiąższowa choroba płuc, bardziej przypomina rozedmę, z niedrożnością dróg oddechowych i tworzeniem się cyst. LAM występuje w dwóch postaciach, sporadycznie i w połączeniu z zespołem stwardnienia guzowatego (TSC), odrębnym zespołem, który również wpływa na ośrodkowy układ nerwowy, oczy i skórę.

Jakie są objawy?

Postępujące trudności w oddychaniu, czasami z kaszlem. Odma opłucnowa, częściowe zapadnięcie się płuca z powodu pęknięcia torbieli i wyciek powietrza z płuca do otaczającej klatki piersiowej, jest często pierwszym zdarzeniem prowadzącym do rozpoznania. Objawy odmy opłucnowej to nagła duszność i dyskomfort w klatce piersiowej.

Jak poważna jest choroba LAM?

LAM jest wyniszczająca i zagrażająca życiu, ostatecznie powodując niewydolność oddechową. We wczesnym stadium choroby większość ludzi może żyć normalnie. Funkcja płuc pogarsza się stopniowo, w nieprzewidywalnym tempie. Aktywność fizyczna staje się ograniczona, a tlen jest niezbędny. Mogą występować powtarzające się odmy opłucnowe. Z powodu zablokowania lub pęknięcia naczyń limfatycznych, płyn może wyciekać do jamy klatki piersiowej (chylosowe wysięki opłucnowe), powodując większą duszność.

Jak rozpoznaje się LAM?

Ponad połowa pacjentów ma utrudniony przepływ powietrza w testach czynnościowych płuc; większość ma zaburzoną wymianę tlenu między płucami a krwią. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej mogą być prawidłowe, gdy torbiele są małe, lub wykazać nadmierne napełnienie płuc. LAM może być mylony z astmą lub POChP. W miarę postępu choroby mogą być widoczne zmętnienia, a węzły chłonne mogą być powiększone. Cienkościenne torbiele w płucach na tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości mogą być diagnostyczne. Próbki tkanek są czasami pobierane w celu potwierdzenia, poprzez bronchoskopię, wideotorakoskopię lub otwartą biopsję płuca.

Czy inne obszary ciała są dotknięte LAM?

Złośliwe masy naczyń krwionośnych, materiału limfatycznego, tkanki mięśniowej i tłuszczu są często widoczne w nerkach, brzuchu, przestrzeni zaotrzewnowej i miednicy. Objawy obejmują wzdęcia, bóle brzucha i obrzęki nóg.

Co powoduje LAM?

Nie wiadomo. Istnieją dowody na mutacje genów, prawdopodobnie w połączeniu z czynnikami środowiskowymi. Utrata funkcji hamowania rozwoju nowotworu przez komórki może przyczynić się do rozwoju choroby.

Kto jest zagrożony?

LAM prawie wyłącznie dotyka kobiety w wieku rozrodczym. Kobiety po menopauzie mogą być dotknięte chorobą, zwłaszcza jeśli przyjmują estrogeny; rzadko występuje ona u mężczyzn. W rejestrze LAM prowadzonym przez National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) średni wiek wystąpienia objawów wynosił 37 lat, a rozpoznanie 41 lat. Największe ryzyko zachorowania występuje u osób rasy kaukaskiej, mniejsze u Azjatów i osób pochodzenia afrykańskiego. LAM występuje u jednej trzeciej osób ze stwardnieniem guzowatym, często w młodszym wieku i z mniej upośledzoną czynnością płuc.

Jak powszechne jest LAM?

1,300 znanych osób z LAM w Ameryce Północnej. Na podstawie częstości występowania TSC, 8 000-10 000 kobiet prawdopodobnie ma zmiany torbielowate odpowiadające LAM, a ponad 250 000 na całym świecie.

Czy można zapobiec LAM?

Nie. Wcześniejsza diagnoza, w tym badania przesiewowe osób z TSC, może poprawić wyniki, dzięki unikaniu dymu tytoniowego i leków zawierających estrogeny oraz możliwości wczesnego leczenia. Zaleca się kobietom unikanie ciąży, ponieważ może dojść do przyspieszenia rozwoju choroby. Ze względu na zwiększone ryzyko odmy opłucnowej, należy unikać podróży samolotem w przypadku pojawienia się nowej lub nasilającej się duszności lub bólu w klatce piersiowej, wcześniejszej odmy opłucnowej lub kaszlu z krwią, lub licznych torbieli na obwodzie płuc.

Jak leczy się LAM?

Nie ma jeszcze leku. Objawy mogą ulec poprawie po podaniu wziewnych leków rozszerzających oskrzela, takich jak ipratropium lub albuterol, a w przypadku zaawansowanej choroby konieczny jest tlen. Estrogen prawdopodobnie odgrywa główną rolę w progresji choroby, a niektórzy reagują na manipulację hormonalną. Podczas przyjmowania sirolimusu, który wpływa na wzrost i proliferację komórek, uczestnicy wczesnych badań wykazali poprawę jakości życia, poziomu aktywności i czynności płuc. Sirolimus ma długoterminowe działania niepożądane i konieczne są badania w celu określenia optymalnego dawkowania i czasu terapii oraz osób, które mogą odnieść korzyści. Przeszczep płuc przynosi ogólną ulgę, choć wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań.

Źródło: Dona Upson, MD, Past Chair , ATS Council of Chapter Representatives (CCR)

Tomografia komputerowa klatki piersiowej w limfangioleiomiomyomatozie (LAM)

Lymphangioleiomyomatoza (LAM) jest jedną z kilku chorób torbielowatych płuc, w przypadku których tomografia komputerowa klatki piersiowej (CT) jest warunkiem koniecznym do postawienia diagnozy. Typowe wyniki tomografii komputerowej obejmują więcej niż 10 cienkościennych torbieli rozproszonych w płucach. Najczęściej liczba torbieli jest liczona w tysiącach i możliwe jest tylko kilka alternatywnych rozpoznań.

Radiologowie często spotykają się z osobami, u których w miąższu płuca znajduje się mniej niż 10 torbieli; przyjmuje się, że większość z nich jest pochodzenia wrodzonego lub rozwojowego z pierwotną niewydolnością tworzenia pęcherzyków płucnych. Uważa się, że defekty arborystyki występują w małych segmentach płuc, które następnie stają się okrągłe, jeśli dochodzi do uwięzienia powietrza. Nie ma opartego na dowodach podejścia do tych pacjentów, ponieważ seryjna tomografia komputerowa zwykle się nie zmienia i ponieważ LAM jest tak rzadką chorobą.

Jednakże, jeśli wystąpią objawy, podejście do tomografii komputerowej jest inne. Hagaman i wsp. skonstruowali model decyzyjny Markowa, wykorzystując dostępne dane, aby wykazać, że niepalące kobiety w wieku 25-54 lat z odmą opłucnową powinny mieć wykonaną tomografię komputerową klatki piersiowej w celu wykonania badań przesiewowych w kierunku LAM1. Badanie TK klatki piersiowej było w tym modelu efektywne kosztowo, ponieważ 5% tej populacji ma LAM. W młodym wieku częściej występuje pierwotna samoistna odma opłucnowa, a w starszym wieku inne przyczyny wtórnej samoistnej odmy opłucnowej.

Istnieją inne torbielowate choroby płuc, które należy rozważyć u pacjenta z wieloma torbielami. Cechą charakterystyczną torbieli jest to, że ma ona wyczuwalną ścianę, czego nie stwierdza się we wczesnej rozedmie płuc. Niektóre zaawansowane przypadki odmy z pęcherzami mogą mieć ściany podobne do torbieli, ponieważ w wyniku zniszczenia pęcherzyków płucnych mogą powstać resztki tkanki łącznej śródmiąższowej płuc, które nie mają innego wyjścia, jak tylko opaść na ścianę rozedmowego pęcherzyka. Występuje to najczęściej w rozedmie okołopęcherzykowej, w dystrybucji, która przylega do powierzchni opłucnej, w tym do szczelin międzypęcherzykowych.

Histiocytoza komórek Langerhansa (LCH) jest chorobą występującą prawie wyłącznie u palaczy papierosów, w której liczne torbiele przeplatają się z małymi gwiaździstymi guzkami. Zazwyczaj torbiele nie mają tak regularnego kształtu jak w LAM, a LCH oszczędza podstawy płuc i bruzdy kostne.

Inne choroby torbielowate płuc obejmują Birt Hogg Dube, rzadką autosomalną dominującą chorobę genetyczną o zmiennej penetracji, powodującą defekty folikuliny. Często w rodzinie występują nowotwory, zwłaszcza gruczolakorak nerki. Torbiele płuc występują również w HIV i chorobie Sjӧgrena w powiązaniu z limfocytarnym śródmiąższowym zapaleniem płuc (LIP). Nie jest znany mechanizm, w którym dochodzi do powiększenia małych dróg oddechowych dystalnie w stosunku do proksymalnej proliferacji limfocytów. Te małe nagromadzenia limfocytów są widoczne jako małe guzki typu „ground glass”. Nie wiadomo również, czy ogromne torbiele, które czasami obserwuje się w zespole Sjӧgrena, są koniecznie związane z LIP lub towarzyszącymi chłoniakami. U niektórych pacjentów z zespołem Sjӧgrena może również rozwinąć się amyloidoza płucna, która wiąże się z rzadkim występowaniem torbieli. Bardzo rzadka choroba związana z nieamyloidowym odkładaniem się łańcucha lekkiego immunoglobuliny G powoduje powstawanie torbieli płucnych, prawdopodobnie w wyniku produkcji metaloproteinaz macierzy przez makrofagiczne komórki olbrzymie. W diagnostyce różnicowej należy również uwzględnić nowotwory przerzutowe, zwłaszcza mięsaki, chorobę Erdheima-Chestera i zakażenia, takie jak Pneumocystis jiroveci. Dlatego definitywne rozpoznanie torbielowatej choroby płuc jako LAM wymaga obecności innych cech.

lam-image1

European Respiratory Society opublikowało w 2010 roku wytyczne dotyczące diagnostyki LAM, w których podzieliło LAM na rozpoznania możliwe, prawdopodobne i pewne2. W charakterystycznym badaniu TK stwierdzono liczne cienkościenne torbiele równomiernie rozmieszczone w płucach, bez innych cech.

.

Diagnoza LAM

Cechy choroby

Możliwe Characteristic or compatible HRCT

Probable

Characteristic CT+ compatible clinical features
Compatible CT + renal angiomyolipoma,or thoracic, or abdominal chylous effusion

Definite

Characteristic or compatible HRCT and lung biopsy fitting the pathological features of LAM, or
Characteristic CT and any of the following: renal angiomyolipoma, thoracic or abdominal chylous effusions, lymphangioleiomyoma or lymph node involved by LAM and definite or probable Tuberous Sclerosis Complex.

This scoring system has now been altered in clinical practice by acceptance of serum Vascular Endothelial Growth Factor D (VEGF-D) as a very specific biomarker for LAM when the value is >800 ng/dl. Co więcej, to badanie krwi zmniejsza się wraz ze stosowaniem rapamycyny i może być w stanie zasilić badania kliniczne w LAM przy użyciu znacznie mniejszej liczby uczestników3.

Ponieważ tomografia komputerowa odgrywa tak istotną rolę w diagnostyce LAM, podjęto pewne prace w celu scharakteryzowania, czy ilościowa klasyfikacja CT może pełnić podobną funkcję jak VEGF-D jako biomarker reakcji na chorobę. Procentową objętość torbieli oblicza się na wdechowym lub wydechowym CT jako stosunek wokseli o bardzo niskiej gęstości (torbiele) do wokseli o niskiej gęstości w płucu. Procentowa objętość torbieli wdechowej została skorelowana z FEV1, objętością resztkową i DLCO, chociaż korelacje te są słabe 4.

Potrzebne są nowsze algorytmy do pomiaru charakterystyki torbieli i tekstur TK, które otaczają torbiele. Jasne jest, że torbiele wentylują się z wielkością, która jest inna przy wdechu niż przy wydechu. Niejasne są najlepsze sposoby dokładnego liczenia torbieli na zautomatyzowanych platformach oprogramowania w celu uzyskania powtarzalnych i solidnych sygnatur TK, które mogą wystarczyć jako podstawowe wyniki badań klinicznych.

Jako że towarzystwa zawodowe i ubezpieczyciele stają się coraz bardziej restrykcyjni w zaleceniach dotyczących TK, należy zadbać o to, aby zapewnić, że zdobędziemy dowody pozwalające zalecić TK jako kliniczne narzędzie diagnostyczne w chorobach płuc, w których jest ono niezbędne. TK odgrywa tę rolę w LAM.

Charlie Strange, MD
Immediate Past Chair, Clinical Problems Assembly

  1. Hagaman JT, Schauer DP, McCormack FX, Kinder BW. „Screening for Lymphangioleiomyomatosis by High-Resolution Computed Tomography in Young, Nonsmoking Women Presenting with Spontaneous Pneumothorax Is Cost-Effective”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 181, No. 12 (2010), pp. 1376-1382

  2. Johnson SR, Cordier JF, Lazor R, Cottin V, Costabel U, Harari S, Reynaud-Gaubert M, Hoehler A, Brauner M, Popper H, Bonetti F, Kingswood C and the Review Panel of the ERS LAM Task Force. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J 2010; 35:14-26.

  3. Young LR, Lee HS, Inoue Y, Moss J, Singer LS, Strange C, Nakata K, Barker AF, Chapman JT, Brantly ML, Stocks JM, Brown KK, Lynch JP, Goldberg HJ, Downey GP, Swigris JJ, Taveira-DaSilva AM, Krischer JP, Trapnell BC, McCormack FX for the MILES Trial Group. Serum VEGF-D concentration as a biomarker of lymphangioleiomyomatosis severity and treatment response: A prospective analysis of the MILES Trial. Lancet Resp Med 2013; 1(6): 445-452. PMID 24159565.

  4. Schmithorst VJ. Altes TA. Young LR, Franz DN, Bissler JJ, McCormack FX, Dardzinski BJ, Brody AS. Automated algorithm for quantifying the extent of cystic change on volumetric chest CT: Initial results in lymphangioleio-myomatosis. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:1037-1044.

Cztery fakty o LAM

  1. Lymphangioleiomyomatoza (LAM) jest postępującą chorobą, która dotyka kobiety, zwykle w wieku rozrodczym. Objawy mogą obejmować skrócenie oddechu, zapadnięcie się płuc, ból w klatce piersiowej, kaszel, zmęczenie, a u 40% pacjentów jeden lub więcej łagodnych guzów nerek zwanych angiomyolipoma.

  2. Kobiety z LAM mogą być błędnie zdiagnozowane z astmą, rozedmą płuc lub zapaleniem oskrzeli. Rozpoznanie LAM można najczęściej postawić bez chirurgicznej biopsji płuca, stosując kombinację wysokiej rozdzielczości obrazowania CT płuc i jamy brzusznej, objawów klinicznych, poziomu VEGF-D w surowicy i czasami biopsji przezoskrzelowej.

  3. Sirolimus is a proven therapy for LAM and can stabilize lung function and improve some measures of quality of life and functional performance.

  4. The median survival of patients registered with The LAM Foundation is 29 years after the onset of symptoms — meaning half of all registered patients live 29 years after the first LAM symptoms develop.

Dodaj komentarz