PMC

3. Dyskusja

Ocena radiologiczna implantu protetycznego powinna być zawsze poprzedzona znajomością rodzaju implantu. Każdy z nich ma inny wygląd obrazowy i inne związane z nim ryzyko powikłań. Powikłania objawiające się jako obszary gęste są rzadkie i mają wąską diagnostykę różnicową. Najczęstsze z nich to skostnienie heterotopowe i wynaczynienie cementu. W tym przypadku wykluczono wynaczynienie cementu, ponieważ była to proteza bezcementowa.

Kostnienie heterotopowe występuje, gdy prymitywne komórki mezenchymalne w otaczających tkankach miękkich przekształcają się w komórki osteoblastyczne i tworzą dojrzałą kość. Zazwyczaj występuje ono wokół szyjki kości udowej i w sąsiedztwie trochantera większego u 15-50% pacjentów. Wielu pacjentów z niskiego stopnia skostnieniem heterotopowym jest bezobjawowych. Sztywność stawów i ból są głównymi dolegliwościami klinicznymi, .

Metaloza została po raz pierwszy opisana w związku z nastawianiem stabilizacji złamań za pomocą metalowych implantów. Przyjęcie elementów stawowych wykonanych z innych materiałów, takich jak polietylen lub ceramika, radykalnie zmniejszyło częstość jej występowania u pacjentów z protezami stawowymi i obecnie jest ona rzadkim powikłaniem (5,3% powikłań całkowitej artroplastyki stawu biodrowego) . Chociaż rzadziej, nawet w przypadku polietylenowych lub ceramicznych elementów stawowych może dojść do metalozy, jeżeli dochodzi do nieprawidłowego kontaktu metal-metal w wyniku zużycia lub złamania elementu stawowego . Na zużycie i przemieszczenie wkładki panewkowej może mieć wpływ kilka czynników, w tym zastosowanie cienkiej wkładki polietylenowej oraz metoda sterylizacji wkładek polietylenowych. Przewlekłe ścieranie pomiędzy elementami metalowymi powoduje uwalnianie i przenikanie cząstek metalicznych, aktywując miejscową przewlekłą reakcję zapalną i ogólnoustrojowe wchłanianie cząstek metalicznych. Powoduje to zmienny zakres zmian miejscowych i ogólnoustrojowych, w zależności od rodzaju metalu, wielkości cząstek, objętości i czasu ekspozycji .

Pacjenci mogą być bezobjawowi z izolowanymi wynikami badań obrazowych sugerującymi przebicie, złamanie lub przemieszczenie wkładki; ekscentryczna głowa kości udowej będzie widoczna we wszystkich przypadkach . Niektórzy pacjenci mogą mówić o słyszalnym trzeszczeniu lub skrzypieniu przy dźwiganiu ciężarów. Ból, tworzenie mas pseudotumoralnych i osteoliza są najczęstszymi zmianami miejscowymi. Rozprzestrzenianie się metalozy lub infekcji wzdłuż mięśnia psoas zostało już opisane i może być związane albo z bezpośrednim rozprzestrzenianiem się przez bursę, albo szczeliny panewki powstałe w czasie operacji, które pozwoliły na rozszerzenie się pierwotnego procesu .

Efekty ogólnoustrojowe są głównie spowodowane odpowiedzią immunologiczną z powodu wrażliwości na metale. Wysokie poziomy komponentów chromu i kobaltu są związane z bólem głowy i zmianami poznawczymi, zaburzeniami hematologicznymi i zmianami nerwowo-mięśniowymi. Efekty absorpcji składników stopu tytanu (tytan, aluminium i wanad) są mniej znane, ale zostały niedawno opisane w literaturze. Chociaż tytan był uważany za obojętny i biokompatybilny, cząstki i jony tytanu mogą również indukować uwalnianie potencjalnie osteolitycznych cytokin i powodować martwicę, zwłóknienie i inne zmiany strukturalne w regionalnych węzłach chłonnych, wątrobie i śledzionie. Proces niedokrwistości hemolitycznej będzie prawdopodobnie również związany z procesem immunologicznym, wywołanym przez wrażliwość na metal, ale prawdziwy mechanizm nie został jeszcze opisany.

Wyniki obrazowania w badaniach obrazowych i tomografii komputerowej obejmują nieprawidłowe ustawienie głowy kości udowej w dachu panewki i utratę przestrzeni stawowej sugerującą zużycie lub pęknięcie wyściółki protezy; „objaw chmury” – bezpostaciowe zagęszczenia w tkankach okołoprotezowych i „objaw bańki” – hipergęste, zaokrąglone obrazy o wyższym obrysie (złogi metalu). Subtelne zmiany mogą być trudne do wykrycia na zdjęciach radiologicznych, ale wszystkie opisane objawy można było stwierdzić w badaniu radiologicznym prezentowanego przypadku (ryc. 1).

Definicja metalozy może być postawiona tylko przy aspiracji stawu, kiedy uzyskuje się gęsty czarny płyn, dlatego analiza płynu nie jest niezbędna .

Leczenie polega na rewizji chirurgicznej z wymianą elementów protezy, całkowitym chirurgicznym usunięciu zmian osteolitycznych i przeszczepieniu kości wiórami allograftowymi. Całkowite usunięcie wszystkich odłamków metalu jest trudne i może prowadzić do rozległego uszkodzenia tkanek. W opisywanym przypadku konieczny był również drenaż dużego zbioru miednicy. Obrazowanie tomografii komputerowej pozwoliło nie tylko na rozpoznanie początkowo przeoczonej kolekcji w miednicy, ale także przyczyniło się do prawidłowego zaplanowania zabiegu operacyjnego. W trakcie rewizji protezy wykonano udany drenaż miednicy z dostępu przezczaszkowego.

Podsumowując, metaloza występuje nie tylko w protezach metalowych, ale również w protezach niemetalowych, a jej obraz kliniczny jest bardzo szeroki i niespecyficzny. Należy regularnie kontrolować badania obrazowe, a metalozę należy podejrzewać u pacjenta z hiperdensyjnymi obrazami okołostawowymi, zwłaszcza jeśli towarzyszy jej ekscentryczny objaw głowy kości udowej. Uzupełniająca ocena obrazowa jest również niezbędna do prawidłowego zaplanowania zabiegu chirurgicznego, umożliwiającego usunięcie większości odłamków metalowych, co jest kluczowe dla szybkiego i pełnego powrotu pacjenta do zdrowia.

Dodaj komentarz