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3. Discusión

La evaluación radiológica de un implante protésico debe ir siempre precedida del conocimiento del tipo de implante. Cada uno de ellos tiene una apariencia de imagen diferente y diferentes complicaciones de riesgo asociadas. Las complicaciones que se manifiestan como áreas densas son raras y tienen un estrecho diagnóstico diferencial. Las más frecuentes son la osificación heterotópica y la extravasación de cemento. La extravasación de cemento se excluyó en este caso, porque se trataba de una prótesis sin cemento.

La osificación heterotópica se produce cuando las células mesenquimales primitivas de los tejidos blandos circundantes se transforman en células osteoblásticas y forman hueso maduro. Suele producirse alrededor del cuello del fémur y adyacente al trocánter mayor en el 15-50% de los pacientes. Muchos pacientes con osificación heterotópica de bajo grado son asintomáticos. La rigidez articular y el dolor son las principales quejas clínicas , .

La metalosis se describió por primera vez en asociación con el establecimiento de la fijación de fracturas con implantes metálicos . La adopción de componentes articulares de otros materiales como el polietileno o la cerámica ha reducido drásticamente su incidencia en pacientes con prótesis articulares, y hoy en día es una complicación poco frecuente (5,3% de las complicaciones de la artroplastia total de cadera) , , . Aunque es menos frecuente, incluso con componentes articulares de polietileno o cerámica puede producirse metalosis si hay un contacto anormal de metal con metal debido al desgaste o a la fractura del componente articular , . El desgaste y el desprendimiento del revestimiento acetabular pueden estar influidos por varios factores, como el uso de un inserto de polietileno fino y el método de tratamiento de esterilización de los revestimientos de polietileno . La abrasión crónica entre los componentes metálicos induce la liberación e infiltración de partículas metálicas, activando una reacción inflamatoria crónica local y la absorción sistémica de partículas metálicas. Esto da lugar a una gama variable de alteraciones locales y sistémicas, dependiendo del tipo de metal, el tamaño de las partículas, el volumen y el tiempo de exposición .

Los pacientes pueden ser asintomáticos con hallazgos aislados de imagen que sugieren desgaste, fractura o desprendimiento del revestimiento; una cabeza femoral excéntrica será evidente en todos los casos . Algunos pacientes pueden referir un crujido o chirrido audible al soportar el peso. El dolor, la formación de una masa pseudotumoral y la osteólisis son los cambios locales más comunes. La propagación de la metalosis o la infección a lo largo del músculo psoas ya se ha descrito y puede estar asociada a la propagación directa a través de la bursa, o a fisuras acetabulares surgidas en el momento de la cirugía que permitieron que el proceso inicial se extendiera , .

Los efectos sistémicos son causados principalmente por una respuesta inmunológica debida a la sensibilidad al metal. Los niveles elevados de componentes de cromo y cobalto se relacionan con dolor de cabeza y cambios cognitivos, anormalidades hematológicas y cambios neuromusculares . Los efectos de absorción de los componentes de las aleaciones de titanio (titanio, aluminio y vanadio) son menos conocidos, pero se han descrito recientemente en la literatura . Aunque el titanio se ha considerado inerte y biocompatible, las partículas e iones de titanio también pueden inducir la liberación de citoquinas potencialmente osteolíticas y causar necrosis, fibrosis y otros cambios estructurales en los ganglios linfáticos regionales, el hígado y el bazo . El proceso de anemia hemolítica probablemente también esté relacionado con un proceso inmunológico, inducido por la sensibilidad al metal, pero el mecanismo real aún no se ha descrito.

Los hallazgos de imagen en las radiografías simples y en los estudios de TC incluyen la desalineación de la cabeza femoral en el techo acetabular, y la pérdida de espacio articular que sugiere el desgaste o la fractura del revestimiento de la prótesis; el «signo de la nube» -densidades amorfas en los tejidos periprotésicos- y el «signo de la burbuja» -imágenes redondeadas hiperdensas con un contorno más alto (depósitos de metal) , , . Los cambios sutiles pueden ser difíciles de detectar en las radiografías, pero todos los signos descritos se pudieron encontrar en el estudio radiográfico del caso presentado (Fig. 1).

El diagnóstico de metalosis se puede hacer en la aspiración de la articulación solamente, cuando se obtiene un líquido negro denso, por lo que el análisis del líquido no es esencial.

El tratamiento consiste en la revisión quirúrgica con la sustitución de los componentes de la prótesis, el desbridamiento quirúrgico completo de las lesiones osteolíticas y el injerto óseo con virutas de aloinjerto. La eliminación completa de todos los restos metálicos es difícil y puede provocar un gran daño tisular . En el caso descrito, también fue necesario el drenaje de la gran colección pélvica. Las imágenes de TC no sólo permitieron el diagnóstico de la colección pélvica que no se había detectado inicialmente, sino que también contribuyeron a la planificación quirúrgica correcta. Se realizó un drenaje exitoso de la colección a través de un enfoque transacetabular durante la revisión de la prótesis.

En resumen, la metalosis se produce no sólo en las prótesis de metal sobre metal, sino también en las prótesis no metálicas, y tiene una presentación clínica muy amplia e inespecífica. Se debe realizar un control de imagen periódico y sospechar la existencia de metalosis en un paciente con imágenes periarticulares hiperdensas, especialmente si se asocia a un signo excéntrico de la cabeza femoral. La evaluación por imagen complementaria es también esencial para una correcta planificación quirúrgica, que permita la eliminación de la mayor parte del material de los restos metálicos, crucial para una rápida y completa recuperación del paciente.

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