Arritmias ventriculares desmistificadoras

Arritmias ventriculares – as simples palavras podem soar assustadoras, mesmo para uma enfermeira. Afinal, estas arritmias são uma das principais causas de morte cardíaca súbita. Este artigo desmistifica as arritmias ventriculares para ajudá-lo a ganhar confiança ao cuidar de pacientes que têm essas anormalidades elétricas.

Uma revisão do sistema de condução elétrica do coração pode melhorar sua compreensão de como as arritmias ventriculares surgem. Todas as células cardíacas iniciam os impulsos. O nó sinoatrial (SA), o marcapasso intrínseco do coração, gera impulsos mais rapidamente do que outras células cardíacas. Os impulsos originários do nó SA percorrem várias vias dentro dos átrios até o nó atrioventricular, depois através do feixe dele, para baixo através dos ramos do feixe direito e esquerdo e para dentro das fibras de Purkinje. Aqui, os impulsos provocam a contração dos ventrículos.

O coração funciona melhor quando os impulsos seguem esta via normal, produzindo débito cardíaco adequado e perfusão aos vasos e órgãos coronarianos. Os problemas surgem quando os impulsos se desviam desta via. Um impulso gerado pelos ventrículos, por exemplo, produz contrações ventriculares menos eficazes e menos eficientes. Como resultado, o débito cardíaco cai, o que diminui a perfusão para os órgãos principais, levando, por sua vez, à isquemia tecidual e, eventualmente, à lesão tecidual.

Os fatores que contribuem para a geração do impulso ventricular incluem isquemia miocárdica, desequilíbrios eletrolíticos (especialmente um baixo nível de potássio), hipoxemia, acidose, overdose ou toxicidade de drogas, bradicardia, cardiomiopatia e doença cardíaca. Arritmias ventriculares também podem ocorrer em um coração saudável, provocadas pelo fumo, consumo excessivo de cafeína e alguns outros fatores.

Avaliação

Se seu paciente tem uma arritmia ventricular conhecida ou suspeita, avalie a pressão arterial e a pressão arterial média (PAM). Pressão sistólica acima de 100 mm Hg e PAM acima de 60 mm Hg indicam bom débito cardíaco. Neste caso, o paciente pode não ter efeitos adversos da arritmia. A pele pode estar quente, seca e de cor normal; o paciente pode não se queixar de dor torácica e não apresentar sinais e sintomas de insuficiência cardíaca.

Em contraste, um paciente com débito cardíaco comprometido e má perfusão parece pálido, cinza ou escuro e se queixa de dor torácica ou falta de ar. Esteja ciente de que confusão, tontura, alterações do estado mental e diminuição do débito urinário indicam diminuição do débito cardíaco.

Contrações ventriculares prematuras

Quando uma célula irritável no ventrículo (freqüentemente chamada de foco) dispara e inicia um impulso, ocorre uma contração ventricular. Esta contração, que ocorre precocemente (prematuramente) no ciclo elétrico, não faz parte do padrão elétrico normal iniciado pelo nó SA; é chamada de ectópica. Uma contração ventricular prematura (PVC) é uma contração precoce iniciada pelos ventrículos. Ao contrário das contrações normais, os PVCs aparecem largos e bizarros no eletrocardiograma (ECG).

PVS podem ser unifocais ou multifocais. Os PVCs unifocais surgem do mesmo local irritável do ventrículo. Os PVCs multifocais resultam da irritação em múltiplas células ventriculares; cada contração parece diferente no ECG. (Veja as formas de onda abaixo.)

PVCs unifocais

PVCs multifocais

PVCs podem ocorrer tanto em corações normais como em corações doentes. Diferenciar os PVCs benignos dos perigosos é uma importante responsabilidade de enfermagem. Sinais de perigo incluem:

  • PVCs ocorrendo em grupos de dois ou mais
  • PVCs de freqüência crescente; por exemplo, um salto de três ou quatro PVCs para 10 ou 12 PVCs uma hora depois
  • PVCs ocorrendo perto da onda T (fenômeno “R em T”).

R em fenômeno T

Tudo o complexo QRS normal tem uma onda P, um complexo QRS, e uma onda T. A onda P representa a contração atrial; o complexo QRS, contração ventricular; a onda T, repolarização. Durante a repolarização, as células cardíacas preparam-se para o próximo impulso. Durante as fases de contração e repolarização precoce do ciclo cardíaco, as células cardíacas não conseguem responder a um estímulo, por mais forte que ele seja. Chamado de período refratário absoluto, esta fase protege o coração e permite que as células se preparem para o próximo impulso. O período refratário absoluto começa a partir do final da onda P e estende-se até aproximadamente o meio da onda T.

A parte restante da onda T é o período refratário relativo. Durante este período, o coração não está pronto para responder, mas um estímulo suficientemente forte pode causar uma contração. Entretanto, as células cardíacas são irritáveis e comumente respondem causando um ritmo que ameaça a vida, como taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular.

Gerenciamento dos PVCs

Gerenciamento dos PVCs varia de acordo com a causa e se os PVCs representam um perigo. Suprimir os PVCs sem tratar a causa é perigoso; os PVCs podem retornar ou o ritmo pode se deteriorar para um mais grave.

Cheque as causas prováveis dos PVCs do seu paciente. Administre oxigênio conforme pedido, verifique os níveis de eletrólitos e obtenha ordens para outros tratamentos. Drogas antiarrítmicas são usadas ocasionalmente para controlar os PVCs; estas podem incluir amiodarona, beta bloqueadores, e bloqueadores de canal de cálcio. Esteja ciente de que quando usados para tratar PVCs, estes medicamentos devem ser administrados em um padrão de dosagem uniformemente espaçado para manter um nível sanguíneo que suprima a arritmia.

Taquicardia ventricular

Taquicardia ventricular é definida como três ou mais PVCs em uma linha. (Veja a forma de onda abaixo.) Quando uma única célula dentro dos ventrículos dispara repetidamente a uma velocidade rápida (maior que 120 batimentos/minuto), isto anula o controle do sistema de condução elétrica do nó SA. A taquicardia ventricular é uma arritmia que ameaça a vida.

Existem tipos siderais de taquicardia ventricular, todos eles potencialmente perigosos. A taquicardia ventricular sustentada dura 30 segundos ou mais. Taquicardia não sustentada ocorre quando a taquicardia termina a si mesma antes de 30 segundos.

Alguns pacientes com taquicardia ventricular têm pulso; outros são sem pulso. Avaliar sempre o paciente antes de decidir qual a ação a ser tomada. Primeiro determine se o paciente tem pulso. A taquicardia ventricular sem pulso requer o mesmo tratamento que a fibrilação ventricular (descrita abaixo). Para determinar se o paciente é estável ou instável, avalie a pressão arterial e a PAM para avaliar se a perfusão aos órgãos principais é adequada. Pacientes estáveis com débito cardíaco adequado geralmente recebem medicamentos antiarrítmicos. Pacientes instáveis requerem cardioversão sincronizada para terminar imediatamente a taquicardia ventricular; drogas antiarrítmicas não são administradas porque podem causar descompensação adicional com perda de pressão arterial e pulso. Lembre-se – todos os medicamentos utilizados no tratamento da taquicardia ventricular diminuem a pressão arterial. Se o paciente tinha pressão arterial baixa antes de receber a droga, a pressão cairá ainda mais após a dose, comprometendo ainda mais o débito cardíaco e a perfusão de órgãos. Na maioria dos casos, a cardioversão sincronizada é utilizada para converter rapidamente a taquicardia ventricular instável em ritmo sinusal, restabelecendo assim o débito cardíaco e a perfusão de órgãos.

Fibrilação ventricular

Fibrilação ventricular é um ritmo caótico, sem ondas ou complexos discerníveis. (Veja a forma de onda abaixo.) Múltiplos locais dentro dos ventrículos disparam simultaneamente, mas nenhuma dessa atividade elétrica produz contrações ou débito cardíaco efetivo. Na falta de circulação e débito cardíaco, a vítima está em parada cardíaca e requer desfibrilação imediata para restabelecer um ritmo cardíaco normal. Enquanto as compressões torácicas podem ganhar algum tempo na fibrilação ventricular (ou taquicardia ventricular sem pulso), o tratamento mais crucial é a desfibrilação. (Mantenha este verso em mente: Para tratar a fibrilação v, desfibrilação sempre.) A desfibrilação “atordoa” o coração, interrompendo toda a atividade elétrica e dando ao nó SA uma chance de restabelecer o controle sobre o sistema de condução e restaurar um ritmo sinusal normal.

Dois tipos de desfibriladores estão disponíveis monofásicos (o tipo tradicional) e bifásicos. Os desfibriladores monofásicos produzem um choque em uma única direção; a energia viaja de um eletrodo para outro. Os desfibriladores bifásicos fornecem energia em duas direções. Primeiro eles enviam a energia de um eletrodo para o outro (como um desfibrilador monofásico); depois, em uma segunda fase, a energia inverte a direção e viaja na direção oposta. Este processo permite o atordoamento eficaz do miocárdio em configurações de menor energia, poupando o tecido miocárdico de danos causados por configurações de maior energia.

As diretrizes para fibrilação ventricular da Associação Americana do Coração (AHA) 2010 Advanced Cardiac Life Support (ACLS) recomendam um padrão de choque único seguido por 2 minutos de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). As compressões torácicas devem continuar enquanto o desfibrilador estiver carregando, com cada choque imediatamente seguido de compressão torácica. As evidências mostram que um período de compressões torácicas após a desfibrilação produz uma desfibrilação mais eficaz. Após a desfibrilação, o coração normalmente não consegue produzir um débito cardíaco eficaz mesmo que o ritmo mude para um ritmo sinusal normal. O coração precisa do suporte das compressões torácicas para perfurar os tecidos corporais.

Após 2 minutos de RCP, verificar o ritmo cardíaco do paciente no monitor; se a fibrilação ventricular (ou taquicardia ventricular sem pulso) persistir, administrar um segundo choque. Lembrar que as compressões torácicas devem continuar enquanto o desfibrilador estiver carregando. A redução do intervalo entre a última compressão e o choque pode tornar o choque desfibrilador mais eficaz.

Assistolia

Assistolia é ausência de ritmo cardíaco. (Veja a forma de onda abaixo.) O coração é silencioso, sem atividade elétrica e sem contrações. Nem as células musculares cardíacas nem o sistema de condução elétrica estão funcionando. Ocasionalmente, alguma atividade atrial pode aparecer no monitor como ondas P sem um complexo QRS, chamado de paralisação ventricular.

Falta de complexos QRS significa sem contrações e sem débito cardíaco. Portanto, a primeira e mais importante intervenção para assistolia é a realização de compressões torácicas eficazes. (A desfibrilação está contra-indicada porque um coração que está silencioso e não se contrai não precisa de ser atordoado). O objetivo é mover o sangue e produzir débito cardíaco para perfurar os tecidos; é por isso que a RCP contínua e eficaz é tão importante. O paciente também deve receber medicamentos que estimulem o coração, como epinefrina ou vasopressina.

p>A causa da assistolia deve ser identificada e tratada rapidamente para evitar a morte. O algoritmo ACLS do AHA classifica as causas potenciais de assistolia como “Hs” e “Ts”.

  • H significa hipovolemia, hipoxia, íon hidrogênio (acidose), hipocalemia, hipercalemia, hipoglicemia e hipotermia.
  • T significa toxinas, tamponamento (cardíaco), pneumotórax de tensão, trombose (coronária ou pulmonar) e trauma.

Em alguns casos, a causa não é tratável e a equipe de saúde deve tomar a decisão final sobre quando parar os esforços de reanimação.

Cuidar com pacientes com arritmias ventriculares é um desafio porque muitos estão em uma situação de risco de vida. O reconhecimento precoce e a ação rápida dão-lhes a melhor chance de sobreviver.

Referências selecionadas

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care Science. Circulação. 2010 Nov 2;122(18):S676-705.

Gahart BL, Nazareno AR. 2012 Medicamentos Intravenosos: Um Manual para Enfermeiros e Profissionais de Saúde. 28ª ed. St. Louis, MO: Mosby; 2011.

McCance KL, Huether SE. Fisiopatologia: A Base Biológica para a Doença em Adultos e Crianças. 6ª ed., McC. St. Louis, MO: Mosby; 2009.

Walraven, G. Arritmias Básicas. 7ª ed., G. Arritmias Básicas. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2010.

Mary Jo Lombardo é gerente do programa de educação clínica no Howard County General Hospital em Columbia, Maryland.

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