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h3. Discussão

Avaliação radiológica de um implante protético deve ser sempre precedida pelo conhecimento do tipo de implante. Cada um deles tem uma aparência de imagem diferente e diferentes complicações de risco associadas. Complicações que se manifestam como áreas densas são raras e têm um diagnóstico diferencial estreito. As mais frequentes são a ossificação heterotópica e a extravasação de cimento. A extravasação de cimento foi excluída neste caso, pois trata-se de uma prótese não cimentada.

Ossificação heterotópica ocorre quando as células mesenquimais primitivas dos tecidos moles circundantes são transformadas em células osteoblásticas e formam osso maduro. Ocorre tipicamente ao redor do colo do fêmur e adjacente ao maior trocanter em 15-50% dos pacientes. Muitos pacientes com ossificação heterotópica de baixo grau são assintomáticos. A rigidez articular e a dor são as principais queixas clínicas , .

Metalose foi primeiramente descrita em associação com a fixação das fraturas com implantes metálicos . A adoção de componentes articulares feitos de outros materiais, como polietileno ou cerâmica, reduziu drasticamente sua incidência em pacientes com próteses articulares, sendo atualmente uma complicação rara (5,3% das complicações totais da artroplastia de quadril) , , . Embora menos frequente, mesmo com polietileno ou componentes articulares cerâmicos pode ocorrer metalose se houver contato anormal metal sobre metal devido ao desgaste ou fratura do componente articular , . O desgaste e deslocamento do revestimento acetabular pode ser influenciado por vários fatores, incluindo o uso de inserção fina de polietileno e o método de tratamento de esterilização dos revestimentos de polietileno. A abrasão crônica entre os componentes metálicos induz a liberação e infiltração de partículas metálicas, ativando uma reação inflamatória crônica local e a absorção sistêmica de partículas metálicas. Isto dá origem a uma gama variável de alterações locais e sistêmicas, dependendo do tipo de metal, tamanho da partícula, volume e tempo de exposição .

Patientes podem estar assintomáticos com achados de imagem isolados sugerindo desgaste, fratura ou deslocamento do revestimento; uma cabeça femoral excêntrica será evidente em todos os casos . Alguns pacientes podem referir um crepitus audível ou ranger no suporte de peso. Dor, formação de massa pseudotumoral e osteólise são as alterações locais mais comuns. A propagação da metalose ou infecção ao longo do músculo psoas já foi descrita e pode estar associada quer à propagação direta através da bursa, quer a fissuras acetabulares surgidas no momento da cirurgia que permitiram que o processo inicial se estendesse, .

Os efeitos sistêmicos são causados principalmente por uma resposta imunológica devido à sensibilidade do metal. Os altos níveis de componentes de cromo e cobalto estão relacionados a dores de cabeça e alterações cognitivas, anormalidades hematológicas e alterações neuromusculares. Os efeitos de absorção dos componentes da liga de titânio (titânio, alumínio e vanádio) são menos conhecidos, mas têm sido descritos recentemente na literatura . Embora o titânio tenha sido considerado inerte e biocompatível, partículas e íons de titânio também podem induzir a liberação de citocinas potencialmente osteolíticas e causar necrose, fibrose e outras mudanças estruturais nos linfonodos regionais, fígado e baço . O processo de anemia hemolítica provavelmente também estará relacionado a um processo imunológico, induzido pela sensibilidade ao metal, mas o mecanismo real ainda não foi descrito.

Os achados de imagens em filmes planos e estudos de TC incluem desalinhamento da cabeça femoral no teto acetabular, e perda de espaço articular sugerindo desgaste ou fratura do revestimento da prótese; o “sinal de nuvem” – densidades amorfas nos tecidos peri-próteses e o “sinal de bolha” – imagens arredondadas hiper-densas com um contorno mais alto (depósitos metálicos) , , . Alterações sutis podem ser difíceis de detectar nas radiografias, mas todos os sinais descritos podem ser encontrados no estudo radiográfico do caso apresentado (Fig. 1).

O diagnóstico de metalose pode ser feito apenas na aspiração articular, quando se obtém líquido negro denso, portanto a análise do líquido não é essencial .

O tratamento consiste na revisão cirúrgica com substituição dos componentes da prótese, desbridamento cirúrgico completo das lesões osteolíticas e enxerto ósseo com chips de aloenxerto. A remoção completa de todos os detritos metálicos é difícil e pode resultar em danos extensos aos tecidos. No caso relatado, a drenagem da grande coleção pélvica também foi necessária. A tomografia computadorizada permitiu não só o diagnóstico da coleção pélvica inicialmente perdida, mas também contribuiu para o planejamento cirúrgico correto. Foi realizada uma drenagem da coleção através de uma abordagem transacetabular durante a revisão da prótese.

Em resumo, a metalose ocorre não só nas próteses metalo-metal, mas também nas próteses não metálicas, e tem uma apresentação clínica muito ampla e inespecífica. O controle regular por imagem deve ser realizado e a metalose deve ser suspeita em um paciente com imagens periarticulares hiperdensas, especialmente se associada a um sinal excêntrico da cabeça femoral. A avaliação complementar por imagem também é essencial para um planejamento cirúrgico correto, permitindo a remoção da maioria dos detritos metálicos, crucial para uma rápida e completa recuperação do paciente.

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