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Discussão

Datura stramonium (DS), conhecida como erva daninha Jimson é uma erva selvagem. Toda a planta, especialmente a folhagem e sementes, é tóxica devido ao seu conteúdo de alcalóides de tropano. A atropina contida, L-hyoscyamine e L-scopolamine causam síndrome anticolinérgica, que resulta da inibição da neurotransmissão central e periférica muscarínica .

Teenagers, especialmente aqueles com histórico de abuso de polissubstâncias, ingerem voluntariamente a planta buscando seus efeitos alucinógenos e eufóricos, e representam a maioria dos casos relatados na literatura. A intoxicação com Datura stramonium também tem sido descrita em crianças. Nosso caso apresentou uma ingestão intencional de sementes de DS por seus efeitos alucinógenos, e semelhante aos relatados por Diker et al. foi admitido com coma, o elemento central que carrega um mau prognóstico, pois está relacionado a uma morbidade maior.

Os sintomas típicos do envenenamento por DS são representados por pele e mucosa secas, rubor, midríase, taquicardia sinusal, hiperpirese, diminuição da atividade intestinal, retenção urinária e distúrbios neurológicos com ataxia, comprometimento da memória de curto prazo, desorientação, confusão, alucinações (visuais e auditivas), psicose, delírio agitado, convulsões e coma. Estes sintomas assemelham-se à intoxicação por atropina. Insuficiência respiratória e colapso cardiovascular foram relatados em casos graves . Em casos raros, a rabdomiólise e a hepatite fulminante também foram descritas . A toxicidade do estramónio datura ocorre geralmente dentro de 60 min após a ingestão e os sintomas clínicos podem persistir até 24 a 48 h, devido ao esvaziamento gástrico retardado. Este atraso causado pelo efeito anticolinérgico resulta numa duração prolongada da acção. As crianças têm uma susceptibilidade única à toxicidade das atropinas, já que quantidades menores podem causar distúrbios profundos do sistema nervoso central .

O gerenciamento é principalmente de suporte. Consiste em descontaminação gástrica com carvão ativado administrado por boca ou tubo, sedação com benzodiazepinas para controlar a agitação e o controle da hiperpirese (administração de fluidos e métodos de resfriamento interno e externo). O esvaziamento gástrico e a descontaminação são ferramentas de gestão necessárias se forem iniciados precocemente. No nosso caso, a ingestão foi feita 2 horas antes da admissão, e o esvaziamento e descontaminação gástrica precoce, com carvão ativado através de um tubo gástrico provou ser seguro e eficiente, desde que as vias aéreas já estivessem seguras, e a manobra fosse aplicada antes que as toxinas fossem totalmente absorvidas. A diminuição da motilidade gastrointestinal pode ter aumentado a eficácia do carvão ativado.

Tachycardia é geralmente responsiva aos cristalóides .

O antídoto para toxicidade anticolinérgica é a fisostigmina. Levou a controvérsias, apesar dos recentes relatos de seu uso seguro . A contra-indicação relativa da fisostigmina é defeitos de condução cardíaca (bloqueio AV) . O paciente apresentava bloqueio de ramo direito, um defeito de condução cardíaca que comprovadamente carregava um risco cardiovascular reduzido em pessoas saudáveis . O histórico clínico do nosso paciente exigiu sua administração, em dose reduzida (0,5 mg), por causa da gravidade dos sintomas neurológicos. A fisostigmina é recomendada em casos graves de agitação ou psicose, convulsões/coma intratáveis ou taquicardia/disritmias com comprometimento hemodinâmico . Em nosso paciente a administração de fisostigmina não resultou em nenhum dano e melhorou a síndrome neurológica.

P>Pausas de sedação e monitoramento neurológico seriado permitiram uma extubação precoce e prevenção de complicações relacionadas à intubação e ventilação mecânica.

Uma outra particularidade do caso foi a rabdomiólise. A lesão renal aguda é um achado freqüente (10-50%), como resultado da toxicidade direta dos alcalóides, e secundária à mioglobinúria que resulta da destruição de miócitos, devido à agitação severa . Evitou-se esta complicação pela adequada reposição de líquidos, alcalinização da urina e diuréticos.

A maioria dos casos descritos na literatura teve um bom prognóstico após o tratamento de suporte.

Apesar de sua gravidade, a evolução favorável deste paciente deveu-se provavelmente ao rápido diagnóstico da síndrome anticolinérgica maior e ao manejo precoce e adequado aplicado. As fatalidades devidas ao envenenamento das espécies de Datura são raras, mas os efeitos adversos são comuns .

Nós relatamos este caso como o primeiro caso publicado de intoxicação voluntária grave por Datura stramonium na Romênia, com manifestações de coma e risco de vida e revisamos as principais pistas para o seu diagnóstico e tratamento.

Em conclusão, toda síndrome anticolinérgica aguda apresentando coma/seis, em jovens sem outros achados objetivos, pode sugerir envenenamento com Datura stramonium, e descontaminação/manejamento precoce deve ser iniciado.

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