Uterus Disease

Adenomiose

Adenomiose, anteriormente denominada endometriose interna, é outra doença uterina benigna caracterizada pela presença de glândulas endometriais ectópicas e estroma dentro do miométrio (Fig. 27.3). Além disso, o miométrio circundante é normalmente alterado para produzir hipertrofia. A doença varia desde nódulos grosseiramente visíveis denominados adenomiomas, que podem se assemelhar clinicamente a leiomiomas, até doença que só é detectável por microscopia. As definições variam para a presença anormal da glândula dentro do estroma, sendo que a maioria se estabelece em uma definição de glândulas encontradas de um a três campos de baixa potência a partir da junção endomiométrica. Claramente, diferenças na definição levarão a diferenças nas taxas percebidas.

Classicamente, um útero adenomítico é denominado pantanoso, globular, e simetricamente aumentado. No entanto, esta doença coexiste com muitas outras condições uterinas. Um estudo argumentou que a adenomose não é de fato uma doença verdadeira, mas uma variante da norma, já que as mulheres tinham sintomas semelhantes para histerectomia com e sem adenomose.349 A maioria das mulheres neste estudo era perimenopausal, o que poderia ter sido um grande viés de seleção.

Adenomiose pode afetar cerca de 20% a 65% das mulheres,350 embora a precisão destes números possa ser questionada, já que o diagnóstico só pode ser feito com certeza pelo exame microscópico do útero tipicamente após uma histerectomia. Em outra série de histerectomias, a adenomose aparece em cerca de um quarto de todas as peças uterinas, mas não é mais provável que coexista com leiomiomas sintomáticos (23,3%) do que com câncer endometrial (28,2%) ou câncer de ovário (28,1%).351

Leiomiomas não semelhantes, a adenomose está associada a paridade crescente.351-356 Estima-se que pelo menos 80% das mulheres com esta desordem são parosas. Entretanto, esta pode ser uma variável confusa, uma vez que mulheres com história de múltiplas gestações podem simplesmente ter tido mais indicações e/ou inclinação para proceder à histerectomia durante a qual o diagnóstico poderia ser feito. Estudos que sugerem a presença de adenomose com modalidades de imagem em vez de histopatologia sugerem a presença desse processo da doença também em adolescentes.357,358 O California Teachers Study observou diferenças clínicas em mulheres com endometriose e adenomose.354 As mulheres com adenomose eram mais velhas, tinham maior paridade, menarca precoce, ciclos menstruais mais curtos e eram mais obesas em comparação com as mulheres com endometriose.354 Outro estudo comparou as mulheres com presença de fibroides e adenomose apenas com mulheres com fibroides.359 Mulheres com fibroides e adenomose tiveram mais dor pélvica e dismenorréia, maior paridade, história de cirurgia uterina anterior e tiveram mais depressão clínica em comparação com mulheres com fibroides apenas.359 Mulheres com histopatologia comprovada de adenomose tiveram mais probabilidade de ter história de cirurgia uterina anterior em vários relatos.355.359.360 Dados sobre o tabagismo como fator de risco para adenomose são controversos.353.356

Clinicamente, a adenomielose tem semelhanças com os leiomiomas na medida em que seu pico de incidência é em mulheres de 40 a 50 anos de idade, com aproximadamente 60% das mulheres relatando sangramento uterino anormal, principalmente sangramento menstrual pesado. A distribuição anormal de vasos espessos e dilatados no endométrio, particularmente na fase secretora do ciclo menstrual, é uma explicação para o fluxo menstrual pesado nessas mulheres.361.362 A dismenorréia é outro sintoma freqüente da adenomose, ocorrendo em aproximadamente um quarto de todos os casos.350 A dismenorréia tem sido correlacionada com penetração profunda e/ou uma alta densidade de glândulas endometriais dentro do miométrio.363 O sangramento uterino anormal na presença de adenomose é agora classificado como tipo de sangramento FIGO classe AUB-A (veja a seção sobre sangramento anormal mais adiante neste capítulo).364

A hipótese mais citada em relação à patogênese da adenomose é que a invasão do miométrio pelo endométrio induz hipertrofia e hiperplasia do miométrio. Proponentes desta teoria frequentemente citam a associação de paridade com adenomose para sugerir que a ruptura das camadas do útero no momento da gravidez e parto cesáreo pode predispor a esta condição. No entanto, evidências experimentais indicam que a adenomose pode ser um processo metaplásico ou um defeito de desenvolvimento. Primeiro, a adenomielose foi diagnosticada em uma mulher com síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser, que não tinha endométrio eutópico.365 Além disso, estudos comparando a expressão molecular dos fatores de crescimento mostram diferenças distintas entre endométrio ectópico e eutópico.89,366-369 Fatores que parecem comuns à patogênese dos leiomiomas e adenomioses incluem fatores angiogênicos como bFGF, fatores fibróticos incluindo GM-CSF, o receptor de gonadotropina LH e células imunes residentes.89,368,370-374 A eficácia de algumas terapias convencionais e investigativas pode ser mediada através destes sistemas.375,376

Hormônios gonadal esteróides também desempenham um papel na fisiopatologia da adenomielose. Os implantes adenomíticos expressam maior atividade de aromatase e estrona sulfatase,377.378 e também possuem polimorfismos nos receptores de estrogênio (ER).379 Estudos in vitro mostraram normalização da atividade da aromatase por agonistas hormonais liberadores de gonadotropina (GnRH) e danazol, mas há falta de dados para mostrar esses efeitos in vivo.375.377 O papel do estrogênio e das ER nos implantes adenomíticos é ainda mais apoiado pelo fato de que a hiperplasia endometrial foi mais prevalente em mulheres com adenomose em um relatório.380 Um modelo murino de adenomose também suporta isso, pois a exposição precoce ao tamoxifeno nesses ratos leva ao desenvolvimento de adenomose e miométrio anormal.381

Interessantemente, outro modelo murino de adenomose foi desenvolvido colocando um enxerto de tecido pituitário em um corno uterino.382.383 A prolactina parece ser o agente patogênico chave neste modelo: os ratos têm níveis elevados de prolactina plasmática, e a administração de bromocriptina impede o desenvolvimento de adenomose.382.384 Neste modelo, parece haver invasão de células endometriais devido à degeneração de células miometriais.383 A exposição indireta do útero devido à hiperprolactinemia secundária à medicação de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) também pode induzir adenomielite.385 Esta teoria é ainda mais reforçada por trabalhos recentes que mostraram que tanto a depressão clínica quanto o uso de antidepressivos são aumentados em mulheres com adenomose.359 Um segundo modelo que utiliza o FORKO (rato nocturno receptor de follitropina) sugere que os níveis crescentes de FSH observados com o envelhecimento também podem desempenhar um papel patogênico importante nesta doença.386

Embora o diagnóstico definitivo da adenomose exija histologia, as técnicas de imagem são cada vez mais capazes de sugerir o diagnóstico apropriado. Tanto a ultra-sonografia transvaginal (TVS) quanto a ressonância magnética (RM) são utilizadas para este fim. A RM é uma melhor modalidade de imagem para a adenomose, mas é cara. Ela também pode diferenciar muito bem, entre um adenomieloma e uma fibrose.387 A TVS é uma técnica de imagem menos dispendiosa, mas é conhecida por ser dependente do operador. Uma revisão de 23 artigos comparando sensibilidade e especificidade da RM e TVS revelou que ambas as técnicas têm sensibilidade semelhante (0,72 para TVS e 0,77 para RM) e especificidade (0,81 para TVS e 0,89 para RM).388 A tomografia computadorizada não tem papel no diagnóstico da adenomose389 e a biópsia com agulha deve ser reservada para casos onde a malignidade precisa ser descartada.390

O único tratamento definitivo para a adenomose é a histerectomia total. O tratamento com GnRH-agonista demonstrou produzir amenorréia, uma diminuição transitória do tamanho uterino e até mesmo da capacidade de conceber.391-393 Outras terapias médicas incluem o uso de dispositivo intra-uterino liberador de levonorgestrel,394-397 e um único relato de caso de danazol contendo dispositivo intra-uterino.398 Infelizmente, a retomada do pré-tratamento do tamanho uterino e a recorrência dos sintomas são geralmente documentados dentro de 6 meses após a interrupção da terapia.396

Dados relativos à cirurgia conservadora (se o adenomioma estiver presente) são escassos. A adenomectomia tem sido relatada para melhorar os sintomas da adenomose,399.400 e um estudo relata que a cirurgia conservadora e a terapia médica com GnRH após o tratamento são superiores à cirurgia isolada.401 Outras técnicas relatadas incluem a ablação endomiométrica e a eletrocoagulação laparoscópica miométrica, que parecem diminuir os sintomas em mais da metade dos pacientes com 3 anos de seguimento.402.403

Alguns EAU e MRgFUS têm sido relatados para o tratamento da adenomose. Os EAU podem alcançar taxas de sucesso de aproximadamente 50% em um seguimento de 36 meses.404 Em um relatório recente, após um seguimento mediano de 58 meses, cerca de 18% das mulheres terminaram com uma histerectomia, entretanto, 73% das mulheres estavam completamente assintomáticas.405 Para MRgFUS, o maior estudo até o momento incluiu 20 pacientes com seguimento de 6 meses e indicou uma terapia segura e eficaz de MRgFUS em todos os indivíduos inscritos.406 Outro caso de MRgFUS relata uma gravidez espontânea com parto completo a termo após o tratamento.407 Ablação ultra-sonográfica de alta intensidade guiada por ultra-som também foi estudada em um relato.297 Setenta e oito pacientes com adenomose foram registradas e, após um acompanhamento médio de 24 meses, cerca de 90% das pacientes tiveram alívio completo dos sintomas.297

As técnicas de imagem melhoram, a adenomose está sendo diagnosticada com freqüência crescente em mulheres em idade reprodutiva. Os dados sobre estas mulheres estão limitados a pequenas séries de casos. Evidências indiretas mostram uma ligação entre adenomose e infertilidade,408 entretanto, não há ligação direta.409 O aumento do risco de nascimento pré-termo e ruptura prematura de membranas pré-termo em mulheres com adenomose (diagnosticada com TVS ou RM) foi observado em um estudo epidemiológico.410

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