Acum este timpul pentru contracepția hormonală fără prescripție medicală

Deși fața îi era acoperită cu o mască, frustrarea ei era clară. Fiind o femeie în vârstă de 38 de ani care se mutase recent în Statele Unite împreună cu soțul ei pentru o oportunitate de muncă interesantă, ea a luat contraceptive orale combinate (COC) în mod fiabil în ultimii 20 de ani, fără nicio sarcină.

În Brazilia, ea pur și simplu intra în magazinul din cartierul ei și cumpăra un pachet de COC-uri împreună cu șamponul. Știa de o viață întreagă că nu-și dorește copii și a rămas foarte motivată să evite sarcina, mai ales acum, când se afla în America și avea șansa de a-și avansa în carieră dincolo de ceea ce putea realiza în Brazilia.

Am întâlnit-o în mijlocul unei pandemii globale, deoarece i s-a acordat o programare urgentă la clinica noastră ambulatorie, altfel închisă, din cauza unei sarcini nedorite timpurii. Ultimul medic pe care îl văzuse îi oferise doar o lună de COC pentru a o prelungi până când ar fi putut fi consultată pentru un examen anual.

Acest pachet de o singură pastilă s-a încheiat în momentul în care pandemia COVID-19 a ajuns în statul nostru și a fost inițiat ordinul de ședere la domiciliu. Ea nu a reușit să obțină o reînnoire de la medicul prescriptor inițial și, deși a încercat să fie atentă, a conceput în cele din urmă.

Pandemia actuală de COVID-19 a amplificat barierele inutile existente în calea contracepției, mult în detrimentul femeilor. Pacienta mea nu a fost singura care și-a manifestat interesul pentru contracepția fără prescripție medicală (OTC).

Un sondaj realizat în urmă cu aproape 10 ani în Statele Unite a demonstrat că două treimi dintre femei erau în favoarea acestui concept și o treime dintre ele l-ar utiliza ele însele.1

Un sondaj recent realizat în Statele Unite pe un eșantion de peste 2.000 de femei și 500 de adolescente a arătat că aproape 40% și 30% din fiecare grup ar fi interesate de accesul la pilula numai cu progestativ (POP) OTC.2

Acum este momentul să le oferim femeilor precum pacienta mea acces la contracepția hormonală fără prescripție medicală.

În Statele Unite, se estimează că există un număr de 43 de milioane de femei expuse riscului unei sarcini nedorite.3 Metodele contraceptive pe bază de prescripție medicală sunt utilizate în mod activ de aproape o treime dintre femeile care utilizează contracepția, iar patru din cinci femei cu experiență sexuală au utilizat o pilulă contraceptivă orală (PO) la un moment dat în viața lor.3,4

Deși medicii sunt de obicei cei mai familiarizați cu prescrierea CO, a plasturelui transdermic și a inelului vaginal lunar, există, de asemenea, o formă subcutanată autoadministrată (104 mg) de acetat de depot-medroxiprogesteron (DMPA) care poate fi prescrisă direct femeilor.5

Cu formula subcutanată, femeile își pot autoinjecta DMPA prin intermediul unui mic ac de 3/8 de inch, fără a necesita o vizită în persoană pentru injecția intramusculară standard de 150 mg (Figura 1).5

Bariere în calea accesului la contracepția hormonală

Din păcate, femeile s-au confruntat cu o multitudine de bariere în calea contracepției pe bază de prescripție medicală cu mult înainte de pandemia COVID-19. Un sondaj de amploare realizat în rândul femeilor din SUA care folosesc în prezent metode cu prescripție medicală, inclusiv CO, plasturele transdermic și inelul vaginal lunar, a arătat că o treime dintre acestea au întâmpinat bariere de acces în timpul inițierii sau continuării metodei alese.6

Dintre femeile care au raportat bariere, marea majoritate (62%) au fost legate de necesitatea fizică de a consulta un furnizor într-un cabinet pentru a obține o rețetă. Alți factori, cum ar fi costul (25 %), accesul la farmacie (7 %) și barierele nespecificate (6 %) au fost semnificativ mai puțin frecvente.6

Specialitatea noastră a depășit cu succes limitările legate de statutul de prescripție medicală în ceea ce privește accesul la serviciile de sănătate reproductivă, în special în contextul contracepției de urgență cu levonorgestrel oral. Deși inițial, atunci când a fost aprobată de US Food and Drug Administration în 1998, contracepția de urgență (CE) orală cu levonorgestrel a primit statutul de OTC în 2006 pentru femeile cu vârsta de 18 ani și peste.7

În 2013, restricția de vârstă a fost eliminată, astfel încât orice persoană cu potențial reproductiv să poată avea acces la această formă de CE.7 După trecerea la statutul de OTC, utilizarea de către adulți a CE cu levonorgestrel oral a crescut de la 4 % dintre femei în 2002 (înainte de conversia OTC) la 11 % dintre femei până în 2010, însumând un total de 5,8 milioane de femei care au utilizat vreodată acest produs.7

Din moment ce complexitatea vieții de zi cu zi a femeilor variază enorm, avem nevoie de o multitudine de modalități prin care acestea să poată accesa metoda contraceptivă preferată. Este posibil ca unele femei să prefere în continuare vizitele la cabinet, dar experiența noastră cu tranziția OTC a CE cu levonorgestrel oral a arătat că femeile au nevoie de opțiunea de a cumpăra metode contraceptive direct de pe raft.

Depășirea barierelor de acces

Ca un pas intermediar spre statutul de OTC, unele state au acordat farmaciștilor posibilitatea de a furniza contracepție hormonală direct persoanelor fără prescripție de la un furnizor. Prin acest model din spatele ghișeului, farmacistul efectuează o evaluare a riscului și, uneori, o măsurare a tensiunii arteriale înainte de a elibera contracepția hormonală combinată (CHC) (COC), plasture transdermic, inel vaginal lunar).

Cea mai recentă numărătoare arată că 13 state, împreună cu Washington, D.C., permit farmaciștilor să elibereze direct unele tipuri de contracepție hormonală.8 Nuanțele furnizării în spatele ghișeului variază. Doar nouă dintre aceste state (împreună cu Washington, D.C.) permit farmacistului să ofere metoda direct pacientei fără implicarea prescriptorului.8 Patru state necesită de fapt un acord de practică colaborativă între farmaciști și furnizori, creând o altă posibilă barieră.9

Chiar dacă este un pas în direcția cea bună, contracepția hormonală la ghișeu are încă limitările sale. Rambursarea farmacistului pentru evaluarea și consilierea pacienților a reprezentat, de asemenea, un obstacol logistic și o potențială descurajare.10

Aceste costuri de vizită pot fi transferate către pacienți. În plus, știm că femeile se confruntă cu obiecții din partea farmaciștilor în ceea ce privește eliberarea de produse pentru sănătatea reproducerii, cum ar fi CE, și acest lucru se va întâmpla probabil și cu alte produse contraceptive.11

O serie de organizații de asistență medicală și companii private au încercat să abordeze aceste bariere de acces și au creat sisteme de consultanță contraceptivă online cu produse comandate prin poștă. Femeile sunt supuse unui screening de sănătate standard, cu variații în ceea ce privește alte cerințe, cum ar fi măsurarea recentă a tensiunii arteriale.

Site-urile percep adesea, de asemenea, femeilor o taxă de consultare separată și variază în ceea ce privește acceptarea asigurărilor. Este important faptul că femeile pot întâmpina dificultăți în a obține o estimare clară a acoperirii de asigurare. Unele site-uri oferă o opțiune clară de plată în numerar cu costuri reduse, astfel încât femeile să poată evalua această opțiune ca soluție de rezervă în cazul în care acoperirea de asigurare este limitată.

Accesul online la contracepția hormonală este o opțiune convenabilă pentru multe femei, dar există încă o cohortă mare pentru care aceasta nu este o opțiune. Accesul la contracepția hormonală online se schimbă în funcție de statul din care o femeie își comandă metoda, deoarece restricțiile legale variază foarte mult.

Statele cu acces restricționat la contracepția online sunt, de obicei, cele care au legi restrictive în ceea ce privește furnizarea de contracepție în persoană sau acoperirea de asigurare, astfel încât accesul online nu poate depăși în totalitate disparitățile geografice.

Deși majoritatea femeilor au acces la internet pentru a vizita aceste site-uri web, transpunerea întâlnirilor online în contracepție reală în mână poate reprezenta provocări suplimentare. Solicitarea unei metode electronice de plată poate fi o barieră pentru unele persoane. Femeile și adolescentele pot avea dificultăți în a obține metode electronice, cum ar fi cardurile de credit, dintr-o gamă largă de motive.

Confidențialitatea reprezintă încă un risc în cazul obținerii contracepției online, fie prin înregistrarea electronică a tranzacției, fie prin riscul ca un pachet să fie deschis sau interceptat la domiciliu. Persoanele care se confruntă cu constrângerea în materie de reproducere sau cu violența domestică sunt deosebit de expuse riscului și pierd ocazia de a avea metoda în mână imediat, astfel încât să își poată lua măsurile de precauție necesare.

Necesitatea unei adrese poștale stabile reprezintă, de asemenea, o barieră pentru cei care se confruntă cu instabilitatea locuinței. În cazul pandemiei COVID-19, întârzierile generalizate de expediere pot duce la lacune în materie de contracepție și, prin urmare, la riscul de sarcină. Numai disponibilitatea OTC poate oferi femeilor acces rapid la contracepția hormonală pe care o pot controla imediat din momentul achiziției.

Sprijin pentru contracepția hormonală OTC

Chiar înainte ca pandemia COVID-19 să exacerbeze brusc barierele de acces la contracepție, Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) a publicat o opinie a comitetului în sprijinul contracepției hormonale OTC în urmă cu 8 ani.12 În domeniul accesului la contracepția orală, mișcarea OTC există de mult timp, cu un grup de lucru OTC OC OTC multidisciplinar și larg cuprinzător, înființat în urmă cu peste 15 ani.13

Organizațiile profesionale care își oferă sprijinul includ ACOG, Academia Americană de Pediatrie, Colegiul American al Asistenților Medicali Moașelor, Asociația Americană a Asistenților Medicali, Asociația Asistenților Medicali în Obstetrică & Ginecologie, și Societatea de Sănătate și Medicină a Adolescenților.13

O gamă largă de grupuri de susținere a sănătății reproducerii și organizații justițiare servesc ca parteneri, pe lângă cercetătorii și experții universitari din domeniu.13 Academia Americană a Medicilor de Familie a menținut o declarație de poziție clară în favoarea contracepției hormonale OTC și face distincția importantă că asigurările ar trebui să asigure acoperirea acestor medicamente, indiferent de statutul de prescripție medicală sau OTC.14

În ciuda interesului de lungă durată față de contracepția hormonală OTC, suntem foarte limitați în ceea ce privește capacitatea noastră de a efectua cercetări din cauza restricțiilor impuse de FDA cu privire la aceste medicamente care se eliberează numai pe bază de prescripție medicală.

Ca urmare, ne bazăm pe un volum tot mai mare de literatură din contexte internaționale pentru a completa cercetarea noastră de sondaj intern. Este important de remarcat faptul că Statele Unite se află în minoritate atunci când vine vorba de restricționarea contracepției hormonale la statutul de medicamente eliberate numai pe bază de prescripție medicală, o evaluare globală relevând că doar 45 din 147 de țări au această limitare.15

La nivel de populație, majoritatea populației lumii locuiește în țări cu acces la medicamente eliberate fără prescripție medicală.15 Deși accesul OTC este o abordare comună a contracepției hormonale, există considerații importante privind siguranța, ca în cazul tuturor medicamentelor.

Aspecte practice ale tranziției OTC

Pentru trecerea unui contraceptiv hormonal care se eliberează numai pe bază de prescripție medicală la OTC ar fi necesară o acțiune inițială din partea producătorilor de medicamente. Compania ar trebui să depună la FDA o cerere pentru un nou medicament care să includă o evaluare a riscurilor pe care le prezintă medicamentul atunci când este accesat OTC și o evaluare a raportului risc-beneficiu pentru consumatori.

Etichetele și prospectele medicamentelor vor fi deosebit de importante în cazul contraceptivelor hormonale OTC, deoarece acestea ar include instrucțiuni de autoevaluare, împreună cu informații tipice privind dozajul și efectele adverse. Producătorii de medicamente și FDA ar trebui să se asigure că aceste informații sunt inteligibile pe baza nivelurilor de citire ale consumatorilor și că se traduc prin utilizarea corectă a contraceptivelor.16,17

Autoevaluarea eligibilității medicale

Contraceptivele hormonale sunt sigure pentru marea majoritate a femeilor și adolescenților. Într-o trecere de la evaluările ghidate de furnizor, furnizarea OTC va necesita ca persoanele să se autoevalueze pentru propria eligibilitate atât pentru metodele numai cu progestativ, cât și pentru cele combinate estrogen/progestativ.

Ricazul de tromboembolism venos (TEV) este o preocupare comună de siguranță în cazul contraceptivelor hormonale. Din fericire, metodele numai cu progestativ, care includ pilula numai cu progestativ și injecția subcutanată de acetat de depot-medroxiprogesteron subcutanat, nu prezintă niciun risc sau un risc minim de TEV și nu necesită nicio evaluare în persoană înainte de inițiere.18-20

Metodele care conțin estrogeni, care includ COC, inelul vaginal lunar și plasturele transdermic, prezintă un risc de TEV comparativ crescut în anumite populații.20 Cu toate acestea, creșterea marginală a riscului de TEV în rândul utilizatoarelor de COC este semnificativ mai mică decât în cazul sarcinii sau al perioadei postpartum.18

Contraceptivele hormonaleOTC ar conține o listă de verificare pe care potențialii cumpărători ar putea să o folosească pentru a depista afecțiunile medicale care ar avertiza împotriva autoutilizării acestor medicamente, în special a celor care conțin estrogeni (Figura 2).

În general, studiile au demonstrat că femeile tind să supraestimeze riscul contracepției hormonale și sunt mai predispuse să își limiteze propria utilizare mai mult decât ceea ce ar recomanda un furnizor medical. Într-un studiu, 6,9 % dintre femei au raportat contraindicații la contracepția hormonală combinată, în timp ce doar 2,4 % dintre ele aveau de fapt o contraindicație reală în urma revizuirii fișelor.21

Femeile dintr-un studiu realizat în Regatul Unit au fost atât de exacte în autoevaluarea lor încât niciuna dintre cele peste 300 de femei incluse nu ar fi luat contracepție hormonală contrar recomandărilor medicale.22

Femeile ar putea, de asemenea, să primească îndrumări pentru a determina dacă pot fi în mod rezonabil sigure că nu sunt însărcinate în prezent.20 Unele femei pot să nu se încadreze în aceste criterii și este posibil ca acestea să înceapă contracepția hormonală cu o sarcină nerecunoscută clinic.

Din moment ce aceste metode pot modifica modelele de sângerare ale femeilor și suspiciunea lor generală de sarcină, femeile care nu sunt complet sigure că nu sunt însărcinate în prezent ar putea începe rapid metoda lor și ar putea face un test de sarcină la domiciliu peste 2 săptămâni.20

Ar putea fi furnizate îndrumări suplimentare pentru contracepția de rezervă. Din fericire, dacă o femeie ia contracepție hormonală în timp ce este însărcinată, hormonii exogeni nu ar trebui să dăuneze unei sarcini în curs de dezvoltare în cazul în care aceasta dorește continuarea sarcinii.

Alte demersuri în cadrul vizitelor la cabinet

Vizitele pentru contracepție sunt adesea un moment pentru a revizui alte aspecte ale sănătății unei femei. Recomandările din 2016 ale Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (SPR) din SUA privind practicile selectate pentru utilizarea contraceptivelor (U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use) sfătuiesc să nu se rețină contracepția pentru examenele mamare, examenele pelviene, testarea infecțiilor cu transmitere sexuală sau screeningul pentru cancerul de col uterin.20

Chiar dacă SPR recomandă măsurarea tensiunii arteriale înainte de începerea metodelor care conțin estrogeni, femeile ar putea folosi evaluarea de la o vizită recentă la un cabinet medical sau ar putea efectua o automăsurare la o farmacie sau la domiciliu.20

Costuri

Diminuarea costurilor ar putea fi un beneficiu suplimentar al contracepției hormonale OTC, deoarece femeile ar evita taxele de vizită la cabinet. Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile (2010) a oferit o garanție federală de acoperire a contracepției care a impus ca planurile private de sănătate să acopere toate cele 18 metode de contracepție aprobate de FDA fără coplată sau deductibilitate.23

Cuplul general de asigurare a fost, de asemenea, extins la persoanele aflate în întreținere cu vârsta sub 26 de ani, acoperind un număr mare de adolescente și adulți care utilizează contraceptive.23 Unele state au extins acoperirea contracepției, 20 de state și Washington, D.C., impunând asigurătorilor să acopere eliberarea unei rezerve extinse de contracepție la un moment dat.23

Datorită încercărilor recente ale actualei administrații federale de a slăbi garanția de acoperire a contraceptivelor, femeile se pot confrunta cu preocupări legate de costuri, indiferent dacă metoda lor este obținută cu prescripție medicală, de la un farmacist sau OTC.

Pentru factorii de decizie politică, trecerea contracepției hormonale la statutul de OTC nu ar trebui să o scutească de acoperirea de asigurare. Locul în care o femeie își accesează metoda nu ar trebui să fie legat de suma pe care o companie de asigurări o va acoperi pentru același medicament.

Acum este momentul

În timp ce navigăm prin pandemia globală COVID-19 și anticipăm noua noastră normalitate, trebuie să asigurăm accesul la contracepție. Planificarea reproducerii este complexă la început, iar interesul unei persoane de a rămâne însărcinată se poate modifica în funcție de experiența personală din această perioadă. De la preocupările financiare la cele medicale și tot ceea ce se află între acestea, calculele de risc-beneficiu în ceea ce privește sarcina se vor schimba.

Acum este momentul ca firmele de medicamente să urmărească obținerea statutului OTC pentru contracepția hormonală. Trebuie să le dăm oamenilor, precum pacienta mea, posibilitatea de a-și duce la îndeplinire obiectivele reproductive. Cu toată incertitudinea din lume, ar trebui asigurat accesul la contracepția hormonală.

  1. Grossman D, Grindlay K, Li R, et al. Interesul pentru accesul fără prescripție medicală la contraceptivele orale în rândul femeilor din Statele Unite. Contracepție. 2013; 88:544-52.
  2. Grindlay K, Grossman D. Interesul pentru accesul fără prescripție medicală la o pilulă numai cu progestativ în rândul femeilor din Statele Unite. Probleme de sănătate a femeilor. 2018; 28(2): 144-51.
  3. Jones J, Mosher W, Daniels K. Utilizarea curentă a contraceptivelor în Statele Unite, 2006-2010, și schimbări în modelele de utilizare de la 1995. Rapoarte naționale privind statisticile de sănătate. 2012; nr. 60
  4. Kavanaugh ML, Jerman J. Contraceptive method use in the United States: trends and characteristics between 2008 and 2014. Contracepție. 2018; 97(1):14-21.
  5. Pfizer. Depo-SubQ Provera 104 (acetat de medroxiprogesteron) suspensie injectabilă, pentru utilizare subcutanată ; 2019. U.S. Food and Drug Administration website
  6. Grindlay K, Grossman D. Accesul la contracepția pe bază de prescripție medicală în rândul femeilor din SUA cu risc de sarcină neintenționată. J Womens Health (Larchmt). 2016; 25: 249-54.
  7. Approbarea contracepției de urgență. 30 Realizări în sănătatea femeilor în 30 de ani (1984-2014). Actualizat în 2019. Biroul pentru sănătatea femeilor. US Dept of Health & Human Services. Accesat 4/25/20/04/20 la https://www.womenshealth.gov/30-achievements/19
  8. Free The Pill. Care este legea în statul dumneavoastră? Cambridge (MA): Ibis Reproductive Health; 2020. Accesat 4/25/20/20 la: http://freethepill.org/statepolicies
  9. Pharmacist Prescribing: Contraceptive hormonale. Alianța Națională a Asociațiilor de Farmacie de Stat; 2019. Accesat 4/25/20/20 la: https://naspa.us/resource/contraceptives/
  10. Landau S, Besinque K, Chung F, et al. Interesul farmacistului și atitudinile față de accesul direct al farmaciei la contracepția hormonală în Statele Unite ale Americii. J Am Pharm Assoc. 2009 ;49(1):43-50.
  11. Richman AR, Daley EM, Baldwin J, et al. Rolul farmaciștilor și al contracepției de urgență: sunt percepțiile farmaciștilor cu privire la contracepția de urgență predictive pentru practicile lor de eliberare a medicamentelor? Contracepție. 2012; 86(4): 370-5.
  12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Accesul fără prescripție medicală la contracepția hormonală. Opinia Comitetului ACOG nr. 788. Obstet Gynecol. 2019; 134 (4): e96-105.
  13. OCs OTC Working Group. Cambridge (MA): Ibis Reproductive Health; 2020/ Accesat 4/24/20 la: http://ocsotc.org/
  14. American Academy of Family Physicians. Contraceptivele orale fără prescripție medicală. 2014, Reafirmat 2019. Accesat 4/21/20/20 la: https://www.aafp.org/about/policies/all/otc-oral-contraceptives.html
  15. Grindlay K, Burns B, Grossman D. Prescription requirements and over-the-counter access to oral contraceptives: a global review. Contraception 2013;88(1):91-96.
  16. Grossman D. Accesul fără prescripție medicală la contraceptivele orale. Obstet Gynecol Clin North Am. 2015; 42: 619-29.
  17. HRA Pharma. Un studiu de contracepție orală în condiții simulate OTC (OPTION). Identificatorul ClinicalTrials.gov: NCT03559010. Bethesda (MD): Biblioteca Națională de Medicină. Accesat 4/21/20/04/20 la: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03559010
  18. U.S. Food and Drug Administration. Comunicarea FDA privind siguranța medicamentelor: informații actualizate cu privire la riscurile de formare de cheaguri de sânge la femeile care iau pilule contraceptive care conțin drospirenonă. Silver Spring (MD): FDA; 2012. Accesat la 21/4/20 la: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-updated-information-about-risk-blood-clots-women-taking-birth-control
  19. Tepper NK, Whiteman MK, Marchbanks PA, et al. Progestin-only contraception and thromboembolism: O revizuire sistematică. Contracepție. 2016; 94:678-700.
  20. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al. Recomandări de practică selectate din SUA pentru utilizarea contraceptivelor, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016; 65 (RR-4): 1-66.
  21. Xu H, Eisenberg DL, Madden T, et al. Contraindicații medicale la femeile care caută contracepție hormonală combinată. Am J Obstet Gynecol. 2014; 210: e 1-5.
  22. Doshi JS, French RS, Evans HE, et al. Fezabilitatea unui chestionar istoric autocompletat la femeile care solicită contracepție hormonală combinată repetată. J Fam Plann Reprod Reprod Health Care. 2008; 34: 51-4.
  23. Guttmacher Institute. Legi și politici de stat. Acoperirea de asigurare a contraceptivelor. Accesat 4/15/20 la: https://www.guttmacher.org/state-policy/explore/insurance-coverage-contraceptives#

.

Lasă un comentariu