Boli ale uterului

Adenomioza

Adenomioza, denumită anterior endometrioză internă, este o altă boală uterină benignă caracterizată prin prezența glandelor endometriale ectopice și a stromei în interiorul miometrului (Fig. 27.3). În plus, miometrul înconjurător este de obicei alterat pentru a produce hipertrofie. Boala variază de la noduli vizibili la nivel grosier, denumiți adenomioame, care pot semăna clinic cu leiomiomii, până la boala care este detectabilă doar prin microscopie. Definițiile variază în ceea ce privește prezența anormală a glandei în cadrul stromei, cele mai multe dintre ele stabilindu-se pe o definiție a glandelor găsite la unul până la trei câmpuri de putere mică de la joncțiunea endomiometrială. În mod clar, diferențele de definiție vor duce la diferențe în ceea ce privește ratele percepute.

Clasic, un uter adenomiotic este denumit boggy, globular și mărit simetric. Cu toate acestea, această boală coexistă cu multe alte afecțiuni uterine. Un studiu a susținut că adenomioza nu este într-adevăr o boală adevărată, ci o variantă a normei, deoarece femeile au avut simptome similare în cazul histerectomiei cu și fără adenomioză.349 Majoritatea femeilor din acest studiu erau în perimenopauză, ceea ce ar fi putut constitui o prejudecată majoră de selecție.

Adenomioza poate afecta în jur de 20% până la 65% dintre femei,350 deși acuratețea acestor cifre poate fi pusă sub semnul întrebării, deoarece diagnosticul poate fi făcut cu certitudine doar prin examinarea microscopică a uterului, de obicei după o histerectomie. Într-o altă serie de histerectomii, adenomioza apare în aproximativ un sfert din toate specimenele uterine, dar nu este mai probabil să coexiste cu leiomioamele simptomatice (23,3%) decât cu cancerul endometrial (28,2%) sau cancerul ovarian (28,1%).351

Ca și în cazul leiomioamelor, adenomioza este asociată cu creșterea parității.351-356 Se estimează că cel puțin 80% dintre femeile cu această afecțiune sunt pari. Cu toate acestea, aceasta poate fi o variabilă de confuzie, deoarece femeile cu antecedente de sarcini multiple pot pur și simplu să fi avut mai multe indicații și/sau înclinații de a proceda la histerectomie, în timpul căreia diagnosticul ar putea fi pus. Studiile care sugerează prezența adenomiozei cu ajutorul modalităților imagistice mai degrabă decât cu ajutorul histopatologiei au sugerat prezența acestui proces patologic și la adolescente.357,358 Studiul California Teachers Study a observat diferențe clinice la femeile cu endometrioză și adenomioză.354 Femeile cu adenomioză erau mai în vârstă, aveau o paritate mai mare, menarche timpurie, cicluri menstruale mai scurte și erau mai obeze în comparație cu femeile cu endometrioză.354 Un alt studiu a comparat femeile cu prezența fibroamelor și adenomiozei cu femeile care aveau doar fibroame.359 Femeile care prezentau atât fibromi cât și adenomioză aveau mai multe dureri pelviene și dismenoree, paritate mai mare, antecedente de intervenții chirurgicale uterine anterioare și aveau mai multă depresie clinică în comparație cu femeile care prezentau doar fibromi.359 Femeile cu adenomioză dovedită histopatologic au fost mai predispuse să aibă antecedente de intervenții chirurgicale uterine anterioare în mai multe rapoarte.355,359,360 Datele privind fumatul ca factor de risc pentru adenomioză sunt controversate.353,356

Clinic, adenomioza are asemănări cu leiomioamele prin faptul că incidența sa maximă este la femeile cu vârste cuprinse între 40 și 50 de ani, cu aproximativ 60% dintre femei care raportează sângerări uterine anormale, în principal sângerări menstruale abundente. Distribuția anormală a vaselor groase și dilatate în endometru, în special în faza secretorie a ciclului menstrual, este o explicație pentru fluxul menstrual abundent la astfel de femei.361,362 Dismenoreea este celălalt simptom frecvent al adenomiozei, apărând în aproximativ un sfert din toate cazurile.350 Dismenoreea a fost corelată cu o penetrare profundă și/sau o densitate mare a glandelor endometriale în interiorul miometrului.363 Sângerarea uterină anormală în prezența adenomiozei este clasificată în prezent ca sângerare de tip FIGO clasa AUB-A (a se vedea secțiunea privind sângerarea anormală mai târziu în acest capitol).364

Ipoteza cea mai larg citată în ceea ce privește patogeneza adenomiozei este că invazia miometrului de către endometru induce hipertrofia și hiperplazia miometrului. Susținătorii acestei teorii citează adesea asocierea parității cu adenomioza pentru a sugera că perturbarea straturilor uterului în momentul sarcinii și al nașterii prin cezariană poate predispune la această afecțiune. Cu toate acestea, dovezile experimentale indică, în schimb, că adenomioza poate fi un proces metaplastic sau un defect de dezvoltare. În primul rând, adenomioza a fost diagnosticată la o femeie cu sindromul Rokitansky-Kuster-Hauser, care nu avea endometru eutopic.365 În plus, studiile care compară expresia moleculară a factorilor de creștere arată diferențe distincte între endometrul ectopic și cel eutopic.89,366-369 Factorii care par a fi comuni în patogeneza leiomiomioamelor și adenomiozei includ factori angiogenici, cum ar fi bFGF, factori fibrotici, inclusiv GM-CSF, receptorul gonadotropinei LH și celulele imune rezidente.89,368,370-374 Eficacitatea unor terapii convenționale și experimentale poate fi mediată prin intermediul acestor sisteme.375,376

Ormonii steroizi gonadali joacă, de asemenea, un rol în fiziopatologia adenomiozei. Implanturile adenomiotice exprimă o activitate mai mare a aromatazei și estrone sulfatazei,377,378 și prezintă, de asemenea, polimorfisme în receptorii de estrogen (ER).379 Studiile in vitro au arătat normalizarea activității aromatazei prin agoniști ai hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) și danazol, dar lipsesc datele care să demonstreze aceste efecte in vivo.375,377 Rolul estrogenilor și al ER în implanturile adenomiotice este susținut și de faptul că, într-un raport, hiperplazia endometrială a fost mai frecventă la femeile cu adenomioză.380 Un model murin de adenomioză susține, de asemenea, acest lucru, deoarece expunerea timpurie la tamoxifen la acești șoareci a dus la dezvoltarea adenomiozei și a unui miometru anormal.381

În mod interesant, un alt model murin de adenomioză a fost dezvoltat prin plasarea unei grefe de țesut hipofizar într-un corn uterin.382,383 Prolactina pare a fi agentul patogen cheie în acest model: șoarecii au niveluri crescute de prolactină plasmatică, iar administrarea de bromocriptină previne dezvoltarea adenomiozei382,384. În acest model, se pare că există invazie a celulelor endometriale din cauza degenerării celulelor miometriale.383 Expunerea indirectă a uterului din cauza hiperprolactinemiei secundare medicamentelor cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) poate, de asemenea, să inducă adenomioza.385 Această teorie este întărită și mai mult de o lucrare recentă care a arătat că atât depresia clinică, cât și utilizarea antidepresivelor sunt crescute la femeile cu adenomioză.359 Un al doilea model care utilizează șoarecele FORKO (follitropin receptor knock-out) sugerează că nivelurile crescute de FSH observate odată cu îmbătrânirea pot juca, de asemenea, un rol patogenic important în această boală.386

Deși diagnosticul definitiv al adenomiozei necesită histologie, tehnicile imagistice sunt din ce în ce mai capabile să sugereze diagnosticul adecvat. Atât ultrasonografia transvaginală (TVS), cât și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) sunt utilizate în acest scop. IRM este o modalitate de imagistică mai bună pentru adenomioză, dar este costisitoare. De asemenea, poate diferenția foarte bine, între un adenomiom și un fibrom.387 TVS este o tehnică imagistică mai puțin costisitoare, dar se știe că este dependentă de operator. O trecere în revistă a 23 de articole care au comparat sensibilitatea și specificitatea IRM și TVS a arătat că ambele tehnici au o sensibilitate (0,72 pentru TVS și 0,77 pentru IRM) și o specificitate (0,81 pentru TVS și 0,89 pentru IRM) similare.388 Tomografia computerizată nu are niciun rol în diagnosticul adenomiozei389 , iar biopsia cu acul trebuie rezervată pentru cazurile în care trebuie exclusă malignitatea.390

Singurul tratament definitiv pentru adenomioză este histerectomia totală. S-a demonstrat că tratamentul cu agoniști GnRH produce amenoree, o scădere tranzitorie a dimensiunii uterine și chiar a capacității de a concepe.391-393 Alte terapii medicale includ utilizarea dispozitivului intrauterin cu eliberare de levonorgestrel,394-397 și un singur caz raportat de dispozitiv intrauterin care conține danazol.398 Din nefericire, reluarea dimensiunii uterine de dinaintea tratamentului și reapariția simptomelor sunt de obicei documentate în termen de 6 luni de la încetarea terapiei.396

Datele privind chirurgia conservatoare (dacă adenomul este prezent) sunt puține. S-a raportat că adenomiomectomia ameliorează simptomele adenomiozei399,400 , iar un studiu raportează că o intervenție chirurgicală conservatoare și terapia medicală cu GnRH după tratament sunt superioare intervenției chirurgicale singure.401 Alte tehnici raportate includ ablația endomiometrială și electrocoagularea laparoscopică a miometrului, care par să diminueze simptomele la mai mult de jumătate dintre pacientele cu date de urmărire de 3 ani.402,403

Atât UAE cât și MRgFUS au fost raportate pentru tratamentul adenomiozei. UAE poate atinge rate de succes de aproximativ 50 % pe o perioadă de urmărire de 36 de luni.404 Într-un raport recent, după o perioadă mediană de urmărire de 58 de luni, aproximativ 18 % dintre femei au încheiat cu o histerectomie, cu toate acestea, 73 % dintre femei au fost complet asimptomatice.405 Pentru MRgFUS, cel mai mare studiu de până acum a inclus 20 de paciente cu o perioadă de urmărire de 6 luni și a indicat un tratament MRgFUS sigur și eficient la toți subiecții înrolați.406 Un alt caz MRgFUS raportează o sarcină spontană cu naștere la termen după tratament.407 Ablația cu ultrasunete focalizate de înaltă intensitate ghidată prin ultrasunete a fost, de asemenea, studiată într-un singur raport.297 Au fost înrolate 78 de paciente cu adenomioză și, după o urmărire medie de 24 de luni, aproximativ 90 % dintre paciente au avut o ameliorare completă a simptomelor.297

Pe măsură ce tehnicile de imagistică se îmbunătățesc, adenomioza este diagnosticată cu o frecvență din ce în ce mai mare la femeile de vârstă reproductivă. Datele referitoare la aceste femei sunt limitate la serii mici de cazuri. Dovezile indirecte arată o legătură între adenomioză și infertilitate,408 însă nu există o legătură directă.409 Într-un studiu epidemiologic a fost observat un risc crescut de naștere prematură și de rupere prematură a membranelor la femeile cu adenomioză (diagnosticată cu TVS sau RMN).410

.

Lasă un comentariu