Demistificarea aritmiilor ventriculare

Aritmii ventriculare – simplele cuvinte pot suna înfricoșător, chiar și pentru o asistentă medicală. La urma urmei, aceste aritmii sunt o cauză principală a morții cardiace subite. Acest articol demistifică aritmiile ventriculare pentru a vă ajuta să căpătați încredere atunci când vă ocupați de pacienții care au aceste anomalii electrice.

O trecere în revistă a sistemului de conducere electrică a inimii vă poate îmbunătăți înțelegerea modului în care apar aritmiile ventriculare. Toate celulele cardiace inițiază impulsuri. Nodul sinoatrial (SA), pacemakerul intrinsec al inimii, generează impulsuri mai rapid decât alte celule cardiace. Impulsurile care își au originea în nodul SA călătoresc prin diverse căi în interiorul atriilor până la nodul atrioventricular, apoi prin fasciculul His, în jos prin ramurile fasciculului drept și stâng și în fibrele Purkinje. Aici, impulsurile determină ventriculii să se contracte.

Inima funcționează cel mai bine atunci când impulsurile urmează această cale normală, producând un debit cardiac adecvat și o perfuzie adecvată a vaselor coronare și a organelor. Problemele apar atunci când impulsurile se abat de la acest traseu. Un impuls generat de ventricule, de exemplu, produce contracții ventriculare mai puțin eficace și mai puțin eficiente. Ca urmare, debitul cardiac scade, ceea ce diminuează perfuzia către organele principale, ducând la rândul său la ischemie tisulară și, în cele din urmă, la leziuni tisulare.

Factorii care contribuie la generarea impulsurilor ventriculare includ ischemia miocardică, dezechilibrele electrolitice (în special un nivel scăzut de potasiu), hipoxemia, acidoza, supradozajul sau toxicitatea medicamentelor, bradicardia, cardiomiopatia și bolile cardiace. Aritmiile ventriculare pot apărea, de asemenea, într-o inimă sănătoasă, provocate de fumat, de consumul excesiv de cofeină și de anumiți alți factori.

Evaluare

Dacă pacientul dumneavoastră are o aritmie ventriculară cunoscută sau suspectată, evaluați tensiunea arterială și presiunea arterială medie (PAM). O presiune sistolică de peste 100 mm Hg și o PAM de peste 60 mm Hg indică un debit cardiac bun. În acest caz, pacientului îi pot lipsi efectele adverse ale aritmiei. Pielea poate fi caldă, uscată și de culoare normală; este posibil ca pacientul să nu se plângă de dureri toracice și să nu prezinte semne și simptome de insuficiență cardiacă.

În schimb, un pacient cu debit cardiac compromis și perfuzie slabă apare palid, cenușiu sau întunecat și se plânge de dureri toracice sau dificultăți de respirație. Fiți conștienți de faptul că confuzia, amețelile, modificările stării mentale și scăderea debitului urinar indică un debit cardiac scăzut.

Contracții ventriculare premature

Când o celulă iritabilă din ventricul (numită frecvent focar) se declanșează și inițiază un impuls, are loc o contracție ventriculară. Această contracție, care apare devreme (prematur) în ciclul electric, nu face parte din tiparul electric normal inițiat de nodul SA; se numește ectopică. O contracție ventriculară prematură (PVC) este o contracție precoce inițiată de ventricule. Spre deosebire de contracțiile normale, PVC-urile apar late și bizare pe electrocardiogramă (ECG).

PVS poate fi unifocală sau multifocală. PVC-urile unifocale apar din același loc iritabil din ventricul. PVC-urile multifocale rezultă din iritarea în mai multe celule ventriculare; fiecare contracție arată diferit pe ECG. (Vezi formele de undă de mai jos.)

PVC unifocale

PVC multifocale

PVC pot apărea atât în inimile normale, cât și în cele bolnave. Diferențierea PVC benigne de cele periculoase este o responsabilitate importantă a asistentei medicale. Semnele de pericol includ:

  • PVC care apar în grupuri de două sau mai multe
  • PVC de frecvență crescândă; de exemplu, un salt de la trei sau patru PVC la 10 sau 12 PVC o oră mai târziu
  • PVC care apar în apropierea undei T (fenomenul „R pe T”).

Fenomenul R pe T

Care complex QRS normal are o undă P, un complex QRS și o undă T. Unda P reprezintă contracția atrială; complexul QRS, contracția ventriculară; unda T, repolarizarea. În timpul repolarizării, celulele cardiace se pregătesc pentru următorul impuls. În timpul fazelor de contracție și repolarizare timpurie ale ciclului cardiac, celulele cardiace nu pot răspunde la un stimul, oricât de puternic ar fi. Denumită perioadă refractară absolută, această fază protejează inima și permite celulelor să se pregătească pentru următorul impuls. Perioada refractară absolută începe de la sfârșitul undei P și se întinde până aproximativ la mijlocul undei T.

Porțiunea rămasă din unda T este perioada refractară relativă. În timpul acestei perioade, inima nu este pregătită să răspundă, dar un stimul care este suficient de puternic poate provoca o contracție. Cu toate acestea, celulele cardiace sunt iritabile și răspund în mod obișnuit provocând un ritm care pune în pericol viața, cum ar fi tahicardia ventriculară sau fibrilația ventriculară.

Managementul PVC-urilor

Managementul PVC-urilor variază în funcție de cauză și dacă PVC-urile reprezintă un pericol. Suprimarea PVC-urilor fără a trata cauza este periculoasă; PVC-urile pot reveni sau ritmul se poate deteriora la unul mai grav.

Controlați cauzele probabile ale PVC-urilor pacientului dumneavoastră. Administrați oxigen conform ordinelor, verificați nivelurile de electroliți și obțineți ordine pentru alte tratamente. Medicamentele antiaritmice sunt folosite ocazional pentru a controla PVC; acestea pot include amiodarona, betablocantele și blocantele canalelor de calciu. Fiți conștienți de faptul că, atunci când sunt utilizate pentru a trata PVC-urile, aceste medicamente trebuie administrate într-un tipar de dozare uniform eșalonat pentru a menține un nivel sanguin care să suprime aritmia.

Tachicardie ventriculară

Tachicardia ventriculară este definită ca fiind trei sau mai multe PVC-uri la rând. (A se vedea forma de undă de mai jos.) Atunci când o singură celulă din cadrul ventriculilor se declanșează în mod repetat la o rată rapidă (mai mare de 120 de bătăi/minut), aceasta anulează controlul nodului SA asupra sistemului de conducere electrică. Tahicardia ventriculară este o aritmie care pune în pericol viața.

Există mai multe tipuri de tahicardie ventriculară, toate fiind potențial periculoase. Tahicardia ventriculară susținută durează 30 de secunde sau mai mult. Tahicardia nesusținută apare atunci când tahicardia se termină de la sine înainte de 30 de secunde.

Câțiva pacienți cu tahicardie ventriculară au puls; alții sunt fără puls. Evaluați întotdeauna pacientul înainte de a decide ce măsuri să luați. Determinați mai întâi dacă pacientul are puls. Tahicardia ventriculară fără puls necesită același tratament ca și fibrilația ventriculară (descrisă mai jos). Pentru a determina dacă pacientul este stabil sau instabil, evaluați tensiunea arterială și PAM pentru a aprecia dacă perfuzia la organele principale este adecvată. Pacienții stabili cu debit cardiac adecvat primesc, în general, medicamente antiaritmice. Pacienții instabili necesită cardioversie sincronizată pentru a termina imediat tahicardia ventriculară; nu se administrează medicamente antiaritmice, deoarece acestea pot provoca o decompensare suplimentară cu pierderea tensiunii arteriale și a pulsului. Nu uitați – toate medicamentele utilizate pentru tratarea tahicardiei ventriculare scad tensiunea arterială. Dacă pacientul avea tensiunea arterială scăzută înainte de a primi medicamentul, presiunea va scădea și mai mult după administrarea dozei, compromițând și mai mult debitul cardiac și perfuzia organelor. În cele mai multe cazuri, cardioversia sincronizată este utilizată pentru a converti rapid tahicardia ventriculară instabilă într-un ritm sinusal, restabilind astfel debitul cardiac și perfuzia organelor.

Fibrilația ventriculară

Fibrilația ventriculară este un ritm haotic, fără unde sau complexe perceptibile. (A se vedea forma de undă de mai jos.) Mai multe situsuri din interiorul ventriculilor se declanșează simultan, dar niciuna dintre aceste activități electrice nu produce contracții eficiente sau debit cardiac. În lipsa atât a circulației, cât și a debitului cardiac, victima se află în stop cardiac și necesită defibrilare imediată pentru a restabili un ritm cardiac normal. În timp ce compresiile toracice pot câștiga ceva timp în cazul fibrilației ventriculare (sau al tahicardiei ventriculare fără puls), cel mai important tratament este defibrilarea. (Rețineți acest verset: Pentru a trata fibrilația ventriculară, defibrilați întotdeauna.) Defibrilarea „paralizează” inima, oprind toată activitatea electrică și oferind nodului SA o șansă de a restabili controlul asupra sistemului de conducere și de a restabili un ritm sinusal normal.

Există două tipuri de defibrilatoare – monofazice (tipul tradițional) și bifazice. Defibrilatoarele monofazice administrează un șoc într-o singură direcție; energia se deplasează de la un electrod la altul. Defibrilatoarele bifazice livrează energie în două direcții. Mai întâi trimit energie de la un electrod la celălalt (ca un defibrilator monofazic); apoi, într-o a doua fază, energia inversează direcția și călătorește în direcția opusă. Acest proces permite asomarea eficientă a miocardului la setări de energie mai mici, protejând țesutul miocardic de leziunile cauzate de setări de energie mai mari.

Legitimările din 2010 ale Asociației Americane a Inimii (AHA) Advanced Cardiac Life Support (ACLS) pentru fibrilația ventriculară recomandă un model de un singur șoc urmat de 2 minute de resuscitare cardiopulmonară (RCP). Compresiile toracice trebuie să continue în timp ce defibrilatorul se încarcă, fiecare șoc fiind urmat imediat de o compresie toracică. Dovezile arată că o perioadă de compresii toracice după defibrilare produce o defibrilare mai eficientă. După defibrilare, inima este de obicei incapabilă să producă un debit cardiac eficient, chiar dacă ritmul se schimbă într-un ritm sinusal normal. Inima are nevoie de sprijinul compresiilor toracice pentru a perfuza țesuturile corpului.

După 2 minute de resuscitare cardio-respiratorie, verificați ritmul cardiac al pacientului pe monitor; dacă fibrilația ventriculară (sau tahicardia ventriculară fără puls) persistă, administrați un al doilea șoc. Nu uitați – compresiile toracice trebuie să continue în timp ce defibrilatorul se încarcă. Reducerea intervalului dintre ultima compresie și șoc poate face ca șocul defibrilator să fie mai eficient.

Asistolă

Asistola este absența unui ritm cardiac. (A se vedea forma de undă de mai jos.) Inima este tăcută, fără activitate electrică și fără contracții. Nu funcționează nici celulele musculare cardiace și nici sistemul de conducere electrică. Ocazional, o anumită activitate atrială poate apărea pe monitor ca unde P fără complex QRS, numită staționare ventriculară.

Fără complexe QRS înseamnă că nu există contracții și nici debit cardiac. Așadar, prima și cea mai importantă intervenție pentru asistolie este efectuarea de compresii toracice eficiente. (Defibrilarea este contraindicată, deoarece o inimă care este tăcută și nu se contractă nu are nevoie să fie asomată). Obiectivul este de a mișca sângele și de a produce debit cardiac astfel încât să perfuzeze țesuturile; de aceea este atât de importantă o resuscitare cardio-respiratorie continuă și eficientă. De asemenea, pacientului trebuie să i se administreze medicamente care stimulează inima, cum ar fi epinefrina sau vasopresina.

Cauza asistolului trebuie identificată și tratată rapid pentru a evita decesul. Algoritmul ACLS al AHA clasifică cauzele potențiale ale asistolului ca fiind „H” și „Ts”.

  • H reprezintă hipovolemie, hipoxie, ion de hidrogen (acidoză), hipokaliemie, hiperkaliemie, hipoglicemie și hipotermie.
  • T reprezintă toxine, tamponadă (cardiacă), pneumotorax de tensiune, tromboză (coronariană sau pulmonară) și traumatism.

În unele cazuri, cauza nu poate fi tratată, iar echipa de asistență medicală trebuie să ia decizia finală cu privire la momentul în care trebuie să oprească eforturile de resuscitare.

Îngrijirea pacienților cu aritmii ventriculare este o provocare, deoarece mulți se află într-o situație care le pune viața în pericol. Recunoașterea timpurie și acțiunea rapidă le oferă cele mai bune șanse de supraviețuire.

Referințe selectate

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care Science. Circulation. 2010 Nov 2;122(18):S676-705.

Gahart BL, Nazareno AR. 2012 Medicamente intravenoase: A Handbook for Nurses and Health Professionals. Ed. a 28-a. St. Louis, MO: Mosby; 2011.

McCance KL, Huether SE. Fiziopatologie: Bazele biologice ale bolilor la adulți și copii. Ediția a 6-a. St. Louis, MO: Mosby; 2009.

Walraven, G. Basic Arrhythmias. Ed. a 7-a. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2010.

Mary Jo Lombardo este manager al programului de educație clinică la Howard County General Hospital din Columbia, Maryland.

.

Lasă un comentariu