Nu är det dags för receptfria hormonella preventivmedel

Trots att hennes ansikte var täckt av en mask var hennes frustration tydlig. Som en 38-årig kvinna som nyligen hade flyttat till USA med sin man för att få en spännande jobbmöjlighet, har hon tagit kombinerade orala preventivmedel (COC) på ett tillförlitligt sätt under de senaste 20 åren utan att bli gravid.

I Brasilien gick hon helt enkelt in i sin kvartersbutik och köpte ett paket COCs tillsammans med sitt schampo. Hon hade i hela sitt liv vetat att hon inte ville ha barn och förblev mycket motiverad att undvika graviditet, särskilt nu när hon är i Amerika och har en chans att främja sin karriär bortom vad hon kunde uppnå i Brasilien.

Jag träffade henne mitt under en global pandemi, eftersom hon hade fått en brådskande tid till vår annars stängda öppenvårdsklinik på grund av en tidig oönskad graviditet. Den sista läkaren som hon träffade skulle bara ge henne en månads COC för att klara sig tills hon kunde ses för en årlig undersökning.

Denna enda pillerförpackning upphörde när COVID-19-pandemin nådde vår delstat och ordningen att stanna hemma inleddes. Hon kunde inte få en påfyllning från den läkare som ursprungligen förskrev henne och även om hon försökte vara försiktig blev hon till slut gravid.

Den nuvarande COVID-19-pandemin har förstärkt de befintliga onödiga hindren för preventivmedel, vilket är till stor nackdel för kvinnorna. Min patient var inte ensam om sitt intresse för receptfria preventivmedel.

En undersökning för nästan 10 år sedan i USA visade att två tredjedelar av kvinnorna var positiva till konceptet och att en tredjedel skulle använda det själva.1

En nyligen genomförd undersökning av över 2 000 kvinnor och 500 ungdomar i USA avslöjade att nästan 40 % respektive 30 % av varje grupp skulle vara intresserade av att få tillgång till receptfria p-piller med gestagen (POP)2 .

Nu är det dags att ge kvinnor som min patient tillgång till receptfria hormonella preventivmedel.

I USA finns det uppskattningsvis 43 miljoner kvinnor som löper risk att bli oavsiktligt gravida.3 Förskrivningsbara preventivmedel används aktivt av nästan en tredjedel av de kvinnor som använder preventivmedel, och fyra av fem kvinnor med sexuell erfarenhet har någon gång under sin livstid använt ett p-piller (OC).3,4

Och även om läkare vanligtvis är mest förtrogna med att förskriva OC-piller, det transdermala plåstret och den månatliga vaginala ringen, finns det också en självadministrerande subkutan form (104 mg) av depotmedroxyprogesteronacetat (DMPA) som kan förskrivas direkt till kvinnor.5

Med den subkutana formuleringen kan kvinnor själv injicera sitt DMPA via en liten 3/8-tums nål utan att behöva göra ett personligt besök för den intramuskulära standardinjektionen på 150 mg (figur 1).5

Hinder för att få tillgång till hormonella preventivmedel

Tyvärr upplevde kvinnor en mängd hinder för receptbelagda preventivmedel långt före COVID-19-pandemin. En stor undersökning av amerikanska kvinnor som för närvarande använder receptbelagda metoder, inklusive OC, transdermalt plåster och månadsvis vaginalring, avslöjade att en tredjedel av dem hade upplevt hinder för tillgången när de påbörjade eller fortsatte med den valda metoden.6

Av de kvinnor som rapporterade om hinder var den stora majoriteten (62 %) relaterade till det fysiska behovet av att träffa en vårdgivare på ett kontor för att få ett recept. Andra faktorer som kostnad (25 %), tillgång till apotek (7 %) och ospecificerade hinder (6 %) var betydligt mindre vanliga.6

Vår specialitet har framgångsrikt övervunnit begränsningarna av receptstatus på tillgången till reproduktiva hälsovårdstjänster, särskilt i samband med orala levonorgestrel-nödpreventivmedel. Även om det ursprungligen var receptbelagt när det godkändes av USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet 1998, fick orala levonorgestrel-nödpreventivmedel (EC) receptfri status 2006 för kvinnor från 18 år och uppåt.7

2013 togs åldersbegränsningen bort så att alla med reproduktionspotential kunde få tillgång till denna form av EC7. Efter övergången till OTC-status ökade vuxenanvändningen av oral levonorgestrel EC från 4 % av kvinnorna 2002 (före OTC-konverteringen) till 11 % av kvinnorna 2010, vilket motsvarar totalt 5,8 miljoner kvinnor som någonsin hade använt denna produkt.7

Då kvinnors vardagliga invecklade liv varierar enormt, behöver vi en mängd olika sätt för att de ska kunna få tillgång till den preventivmetod de föredrar. Vissa kvinnor kanske fortfarande föredrar besök på mottagning, men vår erfarenhet av övergången till receptfri försäljning av oral levonorgestrel EC visade att kvinnor behöver möjligheten att köpa preventivmedel direkt från hyllan.

Övervinnande av tillgänglighetshinder

Som ett mellansteg mot OTC-status har vissa delstater gett apotekare möjlighet att tillhandahålla hormonella preventivmedel direkt till människor utan recept från en vårdgivare. Genom denna modell bakom disken utför apotekaren en riskbedömning och ibland en blodtrycksmätning innan han/hon lämnar ut kombinerade hormonella preventivmedel (CHC) (COC), transdermalt plåster, månadsvis vaginalring).

Den senaste sammanställningen visar att 13 delstater tillsammans med Washington, D.C., tillåter farmaceuter att direkt lämna ut vissa typer av hormonella preventivmedel.8 Nyanserna för tillhandahållande bakom disken varierar. Endast nio av dessa stater (tillsammans med Washington, D.C.) tillåter farmaceuten att ge metoden direkt till patienten utan att förskrivaren är inblandad.8 Fyra stater kräver faktiskt ett samarbetsavtal mellan farmaceuter och vårdgivare, vilket skapar ytterligare ett möjligt hinder.9

Och även om det är ett steg i rätt riktning, har hormonella preventivmedel bakom disken fortfarande sina begränsningar. Apotekarnas ersättning för deras patientbedömning och rådgivning har också varit ett logistiskt hinder och en potentiell avskräckande faktor.10

Dessa besökskostnader kan föras vidare till patienterna. Dessutom vet vi att kvinnor upplever att apotekare motsätter sig utdelning av reproduktiva hälsoprodukter som EC, och detta kommer troligen att inträffa med andra preventivmedel.11

En rad olika hälso- och sjukvårdsorganisationer och privata företag har försökt att ta itu med dessa tillgänglighetshinder och skapat system för preventivmedelsrådgivning på nätet med postorderprodukter. Kvinnor genomgår en vanlig hälsoundersökning, med variation i andra krav som t.ex. nyligen utförd blodtrycksmätning.

Sidorna tar också ofta ut en separat konsultationsavgift av kvinnorna och varierar i fråga om godkännande av försäkringar. Det är viktigt att kvinnor kan ha svårt att få en tydlig uppskattning av försäkringsskyddet. Vissa webbplatser erbjuder ett tydligt kontantalternativ till låg kostnad så att kvinnor kan bedöma detta alternativ som en reserv om deras försäkringsskydd är begränsat.

Att få tillgång till hormonella preventivmedel online är ett bekvämt alternativ för många kvinnor, men det finns fortfarande en stor kohort för vilken detta inte är ett alternativ. Tillgången till hormonella preventivmedel online förändras beroende på vilken stat en kvinna beställer sin metod från eftersom de juridiska restriktionerna varierar kraftigt.

Stater med begränsad tillgång till preventivmedel online är vanligtvis de stater som har restriktiva lagar om tillhandahållande av preventivmedel på plats eller om försäkringstäckning, så tillgång online kan inte helt och hållet överbrygga geografiska skillnader.

Och även om de flesta kvinnor har tillgång till internet för att besöka dessa webbplatser, kan det innebära ytterligare utmaningar att översätta mötena online till faktiska preventivmedel på plats. Att kräva en elektronisk betalningsmetod kan vara ett hinder för vissa människor. Kvinnor och ungdomar kan ha svårt att få tillgång till elektroniska metoder som kreditkort av många olika skäl.

Privatlivet är fortfarande en risk när det gäller att skaffa preventivmedel på nätet, antingen genom den elektroniska registreringen av transaktionen eller risken för att paketet öppnas eller avlyssnas i hemmet. De som utsätts för reproduktivt tvång eller våld i hemmet är särskilt utsatta och förlorar möjligheten att ha sin metod i handen direkt så att de kan vidta nödvändiga försiktighetsåtgärder.

Behovet av en stabil postadress utgör också ett hinder för dem med instabila bostäder. I COVID-19-pandemin kan utbredda leveransförseningar leda till luckor i preventivmedel och därmed risk för graviditet. Endast tillgången till receptfria preventivmedel kan ge kvinnor snabb tillgång till hormonella preventivmedel som de kan kontrollera omedelbart från förvärvstillfället.

Stöd för receptfria hormonella preventivmedel

Även innan COVID-19-pandemin plötsligt förvärrade hindren för tillgång till preventivmedel, publicerade American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ett kommittéutlåtande till stöd för receptfria hormonella preventivmedel för åtta år sedan12 . När det gäller tillgången till orala preventivmedel har OTC-rörelsen funnits länge, och en brett inkluderande, multidisciplinär OC OTC-arbetsgrupp grundades för över 15 år sedan.13

Professionella organisationer som ger sitt stöd är ACOG, American Academy of Pediatrics, American College of Nurse-Midwives, American Nurses Association, Association of Physician Assistants in Obstetrics & Gynekologi och Society of Adolescent Health and Medicine.13

En mängd olika grupper som förespråkar reproduktiv hälsa och rättviseorganisationer fungerar som partner förutom universitetsbaserade forskare och experter på området.13 American Academy of Family Physicians har upprätthållit ett tydligt ställningstagande till förmån för receptfria hormonella preventivmedel och gör den viktiga distinktionen att försäkringen bör ge täckning för dessa läkemedel oberoende av om de är receptbelagda eller receptfria.14

Trots det långvariga intresset för receptfria hormonella preventivmedel är vi starkt begränsade i vår förmåga att bedriva forskning på grund av FDA:s begränsning av att dessa läkemedel är receptbelagda.

Som ett resultat av detta drar vi nytta av en växande mängd litteratur från internationella sammanhang för att komplettera vår inhemska undersökningsforskning. Det är viktigt att notera att USA är i minoritet när det gäller att begränsa hormonella preventivmedel till receptbelagda läkemedel, och en global bedömning visar att endast 45 av 147 länder har denna begränsning.15

På befolkningsnivå bor majoriteten av världens befolkning i länder som har tillgång till receptfria läkemedel.15 Även om OTC-tillgång är ett vanligt tillvägagångssätt för hormonella preventivmedel finns det viktiga säkerhetsöverväganden som för alla läkemedel.

Praktiska aspekter av OTC-övergången

Om ett receptbelagt hormonellt preventivmedel ska övergå till att vara receptbelagt till att vara OTC krävs inledande åtgärder från läkemedelstillverkarna. Företaget skulle behöva lämna in en ansökan om nytt läkemedel till FDA som innehåller en riskbedömning av läkemedlet när det är tillgängligt receptfritt och en risk-nytta-bedömning för konsumenterna.

Läkemedelsetiketter och bipacksedlar kommer att vara särskilt viktiga när det gäller receptfria hormonella preventivmedel, eftersom de skulle innehålla instruktioner för självscreening tillsammans med typisk information om dosering och biverkningar. Läkemedelstillverkare och FDA skulle behöva se till att denna information är begriplig utifrån konsumenternas läsnivå och att den översätts till korrekt preventivmedelsanvändning.16,17

Självbedömning av medicinsk lämplighet

Hormonella preventivmedel är säkra för den stora majoriteten av kvinnor och ungdomar. I en övergång från leverantörsstyrda bedömningar kommer OTC-tillhandahållandet att kräva att individer själv gör en egen bedömning för att avgöra om de är berättigade till både gestagen- och kombinerade östrogen/gestagenmetoder.

Risken för venös tromboembolism (VTE) är ett vanligt säkerhetsproblem i samband med hormonella preventivmedel. Lyckligtvis medför progestin-only-metoder, som inkluderar progestin-only-piller och subkutan depotmedroxyprogesteronacetatinjektion, ingen eller minimal risk för VTE och kräver ingen personlig utvärdering före initiering.18-20

Östrogeninnehållande metoder, som inkluderar COC, månadsvis vaginalring och transdermalt plåster, medför en jämförelsevis ökad risk för VTE i vissa populationer.20 Den marginella ökningen av VTE-risken bland COC-användare är dock betydligt lägre än vid graviditet eller under perioden efter förlossningen.18

OTC hormonella preventivmedel skulle innehålla en checklista som potentiella köpare skulle kunna använda för att undersöka om det finns medicinska tillstånd som skulle avråda från självanvändning av dessa läkemedel, särskilt de som innehåller östrogen (figur 2).

Sammantaget har studier visat att kvinnor tenderar att överskatta risken med hormonella preventivmedel och är mer benägna att begränsa sin egen användning mer än vad en läkare skulle rekommendera. I en studie rapporterade 6,9 % av kvinnorna kontraindikationer för kombinerade hormonella preventivmedel, medan endast 2,4 % faktiskt hade en verklig kontraindikation vid en journalgranskning.21

Kvinnorna i en studie i Storbritannien var så exakta i sin självskattning att ingen av de över 300 kvinnor som ingick i studien skulle ha tagit hormonella preventivmedel i strid med de medicinska riktlinjerna22 .

Kvinnor skulle också kunna få vägledning för att avgöra om de kan vara rimligt säkra på att de för närvarande inte är gravida.20 Vissa kvinnor kan falla utanför dessa kriterier och det är möjligt att de skulle kunna påbörja hormonella preventivmedel med en kliniskt oidentifierad graviditet.

Då dessa metoder kan förändra kvinnors blödningsmönster och deras allmänna misstanke om graviditet, kan kvinnor som inte är helt säkra på att de inte är gravida för närvarande snabbt börja med sin metod och göra ett graviditetstest i hemmet om två veckor.20

Det skulle kunna tillhandahållas ytterligare vägledning för reservpreventivmedel. Lyckligtvis, om en kvinna tar hormonella preventivmedel medan hon är gravid, bör de exogena hormonerna inte skada en graviditet som håller på att utvecklas om hon önskar fortsatt graviditet.

Övriga åtaganden vid kontorsbesök

Konceptionsbesök är ofta en tid för att se över andra aspekter av en kvinnas hälsa. Centers for Disease Control and Prevention’s 2016 U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use (SPR) avråder från att undanhålla preventivmedel vid bröstundersökningar, bäckenundersökningar, testning av sexuellt överförbara infektioner eller screening av livmoderhalscancer20 .

Och även om SPR rekommenderar blodtrycksmätning innan östrogeninnehållande metoder påbörjas, kan kvinnor använda en bedömning från ett nyligen genomfört vårdbesök eller utföra en självmätning på ett apotek eller hemma.20

Kostnad

Den minskade kostnaden skulle kunna vara en ytterligare fördel med receptfria hormonella preventivmedel eftersom kvinnor skulle slippa avgifter för kontorsbesök. Affordable Care Act (2010) gav en federal garanti för preventivmedelstäckning som krävde att privata hälsoplaner skulle täcka alla 18 metoder av FDA-godkända preventivmedel utan egenavgift eller självrisk.23

Den allmänna försäkringstäckningen utvidgades också till att omfatta anhöriga under 26 år, vilket omfattade ett stort antal tonåringar och vuxna preventivmedelsanvändare.23 Vissa delstater utökade preventivmedelstäckningen, med 20 delstater och Washington D.C., som krävde att försäkringsbolagen skulle täcka utlämnande av ett utökat förråd av preventivmedel vid ett tillfälle.23

Med tanke på de senaste försöken från den nuvarande federala administrationen att försvaga garantin för preventivmedelstäckning kan kvinnor ställas inför kostnadsproblem oavsett om deras metod erhålls på recept, från en apotekare eller receptfritt.

För beslutsfattare bör en övergång av hormonella preventivmedel till OTC-status inte befria dem från försäkringsskydd. Var en kvinna får tillgång till sin metod bör inte vara kopplat till hur mycket ett försäkringsbolag kommer att täcka för samma läkemedel.

Nu är det dags

När vi navigerar genom den globala COVID-19-pandemin och förutser vårt nya normaltillstånd, måste vi säkerställa tillgången till preventivmedel. Reproduktionsplanering är komplex i utgångsläget och en persons intresse för att bli gravid kan förändras beroende på den egna personliga erfarenheten under denna tid. Från ekonomiska till medicinska bekymmer och allt däremellan kommer risk-nytta-kalkylerna i fråga om graviditet att förändras.

Nu är det dags för läkemedelsföretagen att sträva efter OTC-status för hormonella preventivmedel. Vi måste stärka människor som min patient i deras genomförande av sina reproduktiva mål. Med all osäkerhet i världen bör tillgången till hormonella preventivmedel säkerställas.

  1. Grossman D, Grindlay K, Li R, et al. Interest in over-the-counter access to oral contraceptives among women in the United States. Preventivmedel. 2013; 88:544-52.
  2. Grindlay K, Grossman D. Interest in over-the-counter access to a progestin-only pill among women in the United States. Women’s Health Issues. 2018; 28(2): 144-51.
  3. Jones J, Mosher W, Daniels K. Current contraceptive use in the United States, 2006-2010, and changes in patterns of use since 1995. Nationella rapporter om hälsostatistik. 2012; No. 60
  4. Kavanaugh ML, Jerman J. Contraceptive method use in the United States: trends and characteristics between 2008 and 2014. Kontraception. 2018; 97(1):14-21.
  5. Pfizer. Depo-SubQ Provera 104 (medroxyprogesteronacetat) injicerbar suspension, för subkutan användning ; 2019. U.S. Food and Drug Administration website https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/021583s031lbl.pdf
  6. Grindlay K, Grossman D. Prescription birth control access among U.S. women at risk of unintended pregnancy. J Womens Health (Larchmt). 2016; 25: 249-54.
  7. Approval of emergency contraception. 30 framgångar inom kvinnors hälsa på 30 år (1984-2014). Uppdaterad 2019. Kontoret för kvinnors hälsa. US Dept of Health & Human Services. Tillgänglig den 25/4/20 på https://www.womenshealth.gov/30-achievements/19
  8. Free The Pill. Vad är lagen i din delstat? Cambridge (MA): Ibis Reproductive Health; 2020. Tillgänglig 4/25/20 på: http://freethepill.org/statepolicies
  9. Pharmacist Prescribing: Hormonella preventivmedel. National Alliance of State Pharmacy Associations; 2019. Tillgänglig 4/25/20 på: https://naspa.us/resource/contraceptives/
  10. Landau S, Besinque K, Chung F, et al. Pharmacist interest in and attitudes toward direct pharmacy access to hormonal contraception in the United States. J Am Pharm Assoc. 2009 ;49(1):43-50.
  11. Richman AR, Daley EM, Baldwin J, et al. The role of pharmacists and emergency contraception: are pharmacists’ perceptions of emergency contraception predictive of their dispensing practices? Contraception. 2012; 86(4): 370-5.
  12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Tillgång till hormonella preventivmedel på recept. ACOG:s kommittéutlåtande nr 788. Obstet Gynecol. 2019; 134 (4): e96-105.
  13. OCs OTC Working Group. Cambridge (MA): Ibis Reproductive Health; 2020/ Accessed 4/24/20 at: http://ocsotc.org/
  14. American Academy of Family Physicians. Orala preventivmedel på recept. 2014, bekräftad 2019. Tillgänglig 21/4/20 på: https://www.aafp.org/about/policies/all/otc-oral-contraceptives.html
  15. Grindlay K, Burns B, Grossman D. Prescription requirements and over-the-counter access to oral contraceptives: a global review. Contraception 2013;88(1):91-96.
  16. Grossman D. Over-the-counter access to oral contraceptives. Obstet Gynecol Clin North Am. 2015; 42: 619-29.
  17. HRA Pharma. En studie av orala preventivmedel under simulerade OTC-förhållanden (OPTION). ClinicalTrials.gov identifier: NCT03559010. Bethesda (MD): National Library of Medicine. Tillgänglig den 21/4/20 på: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03559010
  18. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: uppdaterad information om riskerna för blodproppar hos kvinnor som tar p-piller som innehåller drospirenon. Silver Spring (MD): FDA; 2012. Tillgänglig 4/21/20 på: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-updated-information-about-risk-blood-clots-women-taking-birth-control
  19. Tepper NK, Whiteman MK, Marchbanks PA, et al. Progestin-only contraception and thromboembolism: En systematisk översikt. Contraception. 2016; 94:678-700.
  20. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al. U.S. selected practice recommendations for contraceptive use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016; 65 (RR-4): 1-66.
  21. Xu H, Eisenberg DL, Madden T, et al. Medical contraindications in women seeking combined hormonal contraception. Am J Obstet Gynecol. 2014; 210: e 1-5.
  22. Doshi JS, French RS, Evans HE, et al. Feasibility of a self-completed history questionnaire in women requesting repeat combined hormonal contraception. J Fam Plann Reprod Health Care. 2008; 34: 51-4.
  23. Guttmacher Institute. Statliga lagar och policyer. Försäkringstäckning av preventivmedel. Tillgänglig 4/15/20 på: https://www.guttmacher.org/state-policy/explore/insurance-coverage-contraceptives#

Lämna en kommentar