PMC

3. Diskussion

Radiologisk utvärdering av en implantatprotes bör alltid föregås av kunskap om implantattypen. Var och en av dem har ett annorlunda avbildningsutseende och olika associerade riskkomplikationer. Komplikationer som manifesterar sig som täta områden är sällsynta och har en snäv differentialdiagnos. De vanligaste är heterotopisk ossifikation och extravasering av cement. Cementextravasering var utesluten i detta fall, eftersom detta var en cementlös protes.

Heterotopisk ossifikation uppstår när primitiva mesenkymala celler i de omgivande mjukvävnaderna omvandlas till osteoblastiska celler och bildar moget ben. Den uppträder typiskt kring lårbenshalsen och i anslutning till större trochanter hos 15-50 % av patienterna. Många patienter med låggradig heterotopisk ossifikation är asymtomatiska. Articulär stelhet och smärta är de viktigaste kliniska klagomålen , .

Metallos beskrevs först i samband med inställning av fixering av frakturer med metallimplantat . Genom införandet av ledkomponenter av andra material, t.ex. polyeten eller keramik, har förekomsten minskat dramatiskt hos patienter med ledproteser, och numera är det en sällsynt komplikation (5,3 % av komplikationerna vid total höftledsartroplastik) , , . Även om det är mindre vanligt kan metallos uppstå även med polyeten- eller keramiska ledkomponenter om det uppstår onormal kontakt mellan metall och metall på grund av slitage eller fraktur av ledkomponenten , . Slitage och lossning av det acetabulära fodret kan påverkas av flera faktorer, inklusive användning av tunna polyeteninsatser och metoden för sterilisering av polyetenfodren . Kronisk nötning mellan metallkomponenterna inducerar frisättning och infiltration av metallpartiklar, vilket aktiverar en lokal kronisk inflammatorisk reaktion och systemisk absorption av metallpartiklar. Detta ger upphov till ett varierande antal lokala och systemiska förändringar, beroende på metalltyp, partikelstorlek, volym och exponeringstid.

Patienterna kan vara asymtomatiska med isolerade bilddiagnostiska fynd som tyder på slitage, fraktur eller förskjutning av fodret; ett excentriskt lårbenshuvud kommer att vara uppenbart i alla fall. Vissa patienter kan ge uttryck för en hörbar crepitus eller gnissel vid belastning. Smärta, pseudotumoral massbildning och osteolys är de vanligaste lokala förändringarna. Spridning av metallos eller infektion längs psoasmuskeln har redan beskrivits och kan vara förknippad med antingen direkt spridning genom slemhinnan eller acetabulära sprickor som uppstod vid tidpunkten för operationen och som gjorde det möjligt för den initiala processen att breda ut sig .

De systemiska effekterna orsakas huvudsakligen av ett immunologiskt svar på grund av metallkänslighet. Höga nivåer av krom- och koboltkomponenter är relaterade till huvudvärk och kognitiva förändringar, hematologiska avvikelser och neuromuskulära förändringar . Absorptionseffekter av komponenter i titanlegeringar (titan, aluminium och vanadin) är mindre kända, men har nyligen beskrivits i litteraturen . Även om titan har betraktats som inert och biokompatibelt kan titanpartiklar och -joner också framkalla frisättning av potentiellt osteolytiska cytokiner och orsaka nekros, fibros och andra strukturella förändringar i regionala lymfkörtlar, lever och mjälte . Hemolytisk anemi kommer förmodligen också att vara relaterad till en immunologisk process, framkallad av metallkänslighet, men den verkliga mekanismen har ännu inte beskrivits.

Bildfynd i vanlig film och CT-studier inkluderar felställning av lårbenshuvudet i acetabulära taket och förlust av ledutrymme som tyder på slitage eller fraktur av protesens foder; ”molntecknet” – amorfa tätheter i de peri-protesiska vävnaderna och ”bubbeltecknet” – hypertäta avrundade bilder med högre kontur (metallavlagringar) , , , . Subtila förändringar kan vara svåra att upptäcka på röntgenbilder, men alla de beskrivna tecknen kunde hittas i den radiografiska studien av det presenterade fallet (Fig. 1).

Metallosdiagnosen kan endast ställas vid aspiration av leden, när tät svart vätska erhålls, så vätskeanalys är inte nödvändig .

Bearbetningen består av kirurgisk revision med byte av proteskomponenterna, fullständig kirurgisk debridering av osteolytiska lesioner och bengraftning med allograftchips. Fullständigt avlägsnande av alla metallrester är svårt och kan leda till omfattande vävnadsskador . I det rapporterade fallet krävdes också dränering av den stora bäckenansamlingen. Med hjälp av datortomografi kunde man inte bara diagnostisera den ursprungligen missade bäckenansamlingen, utan bidrog också till en korrekt kirurgisk planering. En framgångsrik dränering av samlingen genom ett transacetabulärt tillvägagångssätt under protesrevisionen utfördes.

Sammanfattningsvis förekommer metallos inte bara i proteser av metall på metall utan även i proteser som inte är av metall, och den har en mycket bred och ospecifik klinisk presentation. Regelbunden bildkontroll bör utföras och metallos bör misstänkas hos en patient med hyperdens periartikulära bilder, särskilt om den är associerad med ett excentriskt femurhuvudstecken. Kompletterande bilddiagnostik är också viktig för en korrekt kirurgisk planering som gör det möjligt att avlägsna det mesta av metallresterna, vilket är avgörande för ett snabbt och fullständigt tillfrisknande av patienten.

Lämna en kommentar