Uterus sjukdom

Adenomyos

Adenomyos, tidigare benämnd endometrios interna, är en annan godartad livmodersjukdom som kännetecknas av förekomsten av ektopiska endometriekörtlar och stroma i myometriet (Fig. 27.3). Dessutom är det omgivande myometriet vanligen förändrat för att ge upphov till hypertrofi. Sjukdomen sträcker sig från grovt synliga knölar som kallas adenomyom, som kliniskt kan likna leiomyom, till sjukdom som endast kan upptäckas genom mikroskopi. Definitionerna varierar när det gäller den onormala förekomsten av körtlar i stroma, men de flesta enas om en definition av körtlar som hittas ett till tre fält med låg effekt från den endomyometriella gränsen. Det är uppenbart att skillnader i definition kommer att leda till skillnader i upplevda priser.

Klassiskt sett benämns en adenomyotisk livmoder som mossig, globulär och symmetriskt förstorad. Denna sjukdom samexisterar dock med många andra livmodersjukdomar. En studie har hävdat att adenomyos faktiskt inte är en riktig sjukdom utan en variant av normen eftersom kvinnor hade liknande symtom vid hysterektomi med och utan adenomyos.349 De flesta kvinnor i denna studie var perimenopausala vilket kan ha varit en stor selektionsbias.

Adenomyos kan drabba cirka 20 till 65 % av kvinnorna,350 även om noggrannheten i dessa siffror kan ifrågasättas eftersom diagnosen endast kan ställas med säkerhet genom mikroskopisk undersökning av livmodern vanligtvis efter en hysterektomi. I en annan serie hysterektomier förekommer adenomyos i ungefär en fjärdedel av alla livmoderprover, men det är inte mer sannolikt att adenomyos förekommer tillsammans med symtomatiska leiomyom (23,3 %) än med endometriecancer (28,2 %) eller äggstockscancer (28,1 %).351

I motsats till leiomyom är adenomyos förknippad med ökande paritet.351-356 Det uppskattas att minst 80 % av kvinnorna med denna störning är parösa. Detta kan dock vara en förväxlingsvariabel eftersom kvinnor med en historia av flera graviditeter helt enkelt kan ha haft fler indikationer och/eller en större benägenhet att gå vidare till hysterektomi under vilken diagnosen kunde ställas. Studier som tyder på förekomst av adenomyos med hjälp av avbildningsmodaliteter snarare än histopatologi har föreslagit förekomst av denna sjukdomsprocess även hos tonåringar.357,358 California Teachers Study noterade kliniska skillnader hos kvinnor med endometrios och adenomyos.354 Kvinnor med adenomyos var äldre, hade högre paritet, tidig menarche, kortare menstruationscykler och var mer överviktiga jämfört med kvinnor med endometrios.354 I en annan studie jämfördes kvinnor med förekomst av fibroider och adenomyos med kvinnor med enbart fibroider.359 Kvinnor med både fibroider och adenomyos hade mer bäckensmärta och dysmenorré, högre paritet, en historia av tidigare livmoderkirurgi och hade mer klinisk depression jämfört med kvinnor med enbart fibroider.359 Kvinnor med histopatologiskt bevisad adenomyos var mer benägna att ha en historia av tidigare livmoderkirurgi i flera rapporter.355,359,360 Uppgifter om rökning som riskfaktor för adenomyos är kontroversiella.353,356

Kliniskt sett har adenomyos likheter med leiomyom i och med att dess högsta incidens är hos kvinnor i åldrarna 40 till 50 år med cirka 60 % av kvinnorna som rapporterar onormala blödningar i livmodern, främst kraftiga menstruationsblödningar. En onormal fördelning av tjocka och utvidgade kärl i endometriet, särskilt i menstruationscykelns sekretoriska fas, är en förklaring till det kraftiga menstruationsflödet hos dessa kvinnor.361,362 Dysmenorré är det andra frekventa symtomet vid adenomyos och förekommer i ungefär en fjärdedel av alla fall.350 Dysmenorré har korrelerats med djup penetrering och/eller hög täthet av endometrialkörtlar i myometriet.363 Onormal livmoderblödning i närvaro av adenomyos klassificeras numera som blödning av FIGO-klass AUB-A-typ (se avsnittet om onormal blödning senare i detta kapitel).364

Den mest citerade hypotesen om adenomyosens patogenes är att endometriums invasion av myometriet inducerar hypertrofi och hyperplasi av myometriet. Förespråkare av denna teori citerar ofta sambandet mellan paritet och adenomyos för att antyda att störningar i livmoderns skikt vid graviditet och kejsarsnittsförlossning kan predisponera för detta tillstånd. Experimentella bevis tyder dock i stället på att adenomyos kan vara en metaplastisk process eller en utvecklingsdefekt. För det första har adenomyos diagnostiserats hos en kvinna med Rokitansky-Kuster-Hausers syndrom, som saknade eutopiskt endometrium.365 Dessutom visar studier som jämför det molekylära uttrycket av tillväxtfaktorer tydliga skillnader mellan ektopiskt och eutopiskt endometrium89,366-369 . Faktorer som verkar vara gemensamma för patogenesen för leiomyom och adenomyos inkluderar angiogena faktorer som bFGF, fibrotiska faktorer inklusive GM-CSF, gonadotropinreceptorn LH och residenta immunceller.89,368,370-374 Effekten av vissa konventionella och undersökande terapier kan förmedlas genom dessa system.375,376

Gonadala steroidhormoner spelar också en roll i patofysiologin vid adenomyos. Adenomyotiska implantat uttrycker högre aromatas- och östronsulfatasaktivitet,377,378 och har även polymorfismer i östrogenreceptorer (ER).379 Studier in vitro har visat att aromatasaktiviteten normaliserats av gonadotropinfrisättande hormonagonister (GnRH) och danazol, men det saknas data för att visa dessa effekter in vivo.375,377 Östrogenets och ER:s roll i adenomyotiska implantat stöds ytterligare av det faktum att endometriehyperplasi var vanligare hos kvinnor med adenomyos i en rapport 380. En murin modell av adenomyos stöder också detta, eftersom tidig tamoxifen-exponering hos dessa möss ledde till utveckling av adenomyos och onormal myometrium.381

Interessant nog har en annan murin modell av adenomyos utvecklats genom att placera ett transplantat av hypofysvävnad i ett livmoderhorn.382,383 Prolaktin verkar vara det viktigaste patogena agenset i denna modell: mössen har förhöjda nivåer av plasmaprolaktin, och administrering av bromokriptin förhindrar utvecklingen av adenomyos.382,384 I denna modell verkar det finnas endometriecellinvasion på grund av degeneration av myometrieceller.383 Indirekt exponering av livmodern på grund av hyperprolaktinemi sekundärt till läkemedel med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) kan också framkalla adenomyos.385 Denna teori stärks ytterligare av nyligen utförda arbeten som visade att både klinisk depression och användning av antidepressiva läkemedel är ökade hos kvinnor med adenomyos.359 En andra modell som använder FORKO (follitropinreceptor knockout mus) antyder att de stigande nivåerna av FSH som ses med åldrandet också kan spela en viktig patogen roll i denna sjukdom.386

Och även om den definitiva diagnosen av adenomyos kräver histologi, kan avbildningstekniker i allt större utsträckning föreslå den lämpliga diagnosen. Både transvaginalt ultraljud (TVS) och magnetisk resonanstomografi (MRT) används för detta ändamål. MRT är en bättre avbildningsmetod för adenomyos men är dyr. Det kan också skilja mycket väl mellan ett adenomyom och en fibroid.387 TVS är en billigare avbildningsteknik men är känd för att vara operatörsberoende. En genomgång av 23 artiklar som jämförde sensitivitet och specificitet MRI och TVS visade att båda teknikerna har liknande sensitivitet (0,72 för TVS och 0,77 för MRI) och specificitet (0,81 för TVS och 0,89 för MRI).388 Datortomografi spelar ingen roll vid diagnostik av adenomyos389 och nålbiopsi bör reserveras för fall där malignitet måste uteslutas.390

Den enda slutgiltiga behandlingen av adenomyos är total hysterektomi. GnRH-agonistbehandling har visat sig ge amenorré, en övergående minskning av livmoderstorleken och till och med av förmågan att bli gravid.391-393 Andra medicinska terapier inkluderar användning av levonorgestrelfrisättande intrauterin anordning,394-397 och en enstaka fallrapport om danazolinnehållande intrauterin anordning.398 Tyvärr dokumenteras vanligen återupptagande av uterusstorlek före behandling och återkomst av symtom inom 6 månader efter avslutad behandling.396

Data om konservativ kirurgi (om adenomyom föreligger) är knapphändiga. Adenomyomektomi har rapporterats förbättra symtomen vid adenomyos,399,400 och en studie rapporterar att konservativ kirurgi och GnRH-medicinsk behandling efter behandlingen är överlägsen enbart kirurgi.401 Andra rapporterade tekniker inkluderar endomyometrial ablation och laparoskopisk myometrial elektrokoagulering som tycks minska symtomen hos mer än hälften av patienterna med 3 års uppföljningsdata.402,403

Både UAE och MRgFUS har rapporterats för behandling av adenomyos. UAE kan uppnå framgångsfrekvenser på cirka 50 % vid en uppföljning på 36 månader.404 I en färsk rapport efter en medianuppföljning på 58 månader slutade cirka 18 % av kvinnorna med hysterektomi, 73 % av kvinnorna var dock helt symtomfria.405 När det gäller MRgFUS inkluderade den största studien hittills 20 patienter med en uppföljning på 6 månader och visade på säker och effektiv MRgFUS-behandling hos alla försökspersoner som deltog.406 Ett annat MRgFUS-fall rapporterar om en spontan graviditet med fullgången förlossning efter behandlingen.407 Ultraljudsstyrd ablation med högintensivt fokuserat ultraljud har också studerats i en rapport.297 Sjuttioåtta patienter med adenomyos var inskrivna och efter en genomsnittlig uppföljning på 24 månader hade cirka 90 % av patienterna fått en fullständig lindring av sina symtom.297

I takt med att avbildningsteknikerna blir bättre diagnostiseras adenomyos allt oftare hos kvinnor i reproduktiv ålder. Uppgifter om dessa kvinnor är begränsade till små fallserier. Indirekta bevis visar på ett samband mellan adenomyos och infertilitet,408 men det finns inget direkt samband.409 Ökad risk för för tidig födsel och för tidig tidig membranruptur hos kvinnor med adenomyos (diagnostiserad med TVS eller MRT) noterades i en epidemiologisk studie.410

.

Lämna en kommentar